特定施设使用届出书.doc

様式第２ 特定施設使用届出書 平成　　年　　月　　日 　　所 沢 市 長　　殿 届出者 氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名 (電話番号) 印 　騒音規制法第７条第１項の規定により、特定施設について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場 の名称 　 ※ 整 理 番 号 　 工場又は事業場 の所在地 　 ※ 受 理 年 月 日 年 月 日 工場又は事業場 の事業内容 　 ※ 施 設 番 号 　 常時使用する 従業員数 　 ※ 審 査 結 果 　 △騒音の防止の方法 別紙のとおり。 ※ 備考 　 特定施設の種類 型式 公称能力 数 使用開始時刻 (時?分) 使用終了時刻 (時?分) 　備考　1　特定施設の種類の欄には、騒音規制法施行令別表第1に掲げる項番号及びイ、ロ、ハ等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。 　　　　2　騒音の防止の方法の欄の記載については、別紙によることとし、消音器の設置、音源室内の防音措置、遮音塀の設置等の騒音の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用すること。 　　　　3　※印の欄には、記載しないこと。 　　　　4　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格A4とすること。 　　　　5　氏名(法人にあってはその代表者の氏名)を記載し、押印することに代えて、本人(法人にあってはその代表者)が署名することができる。 別 紙 　　　　　　 特定施設の騒音の防止の方法 特定施設の種類 設置年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 年　　月　　日 工事開始予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 年　　月　　日 使用開始予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 年　　月　　日 騒音の防止の方法 備考　１　設置の届出の場合には「工事開始予定年月日」及び「使用開始予定年月日」の欄に、使用の届出の場合には「設置年月日」の欄に、それぞれ記載すること。 ２　「騒音の防止の方法」の欄の記載については、消音器の設置、音源室内の防音措置、遮音塀の設置等の騒音の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用すること。 　　　 【参　考　事　項】 騒音レベルの状況（ 予測値 ） 施設停止時 又は 施設設置前（暗騒音）の 騒音レベル（デシベル（Ａ）） 施設稼動時の 騒音レベル（デシベル（Ａ）） 予 測 地 点 音源（施設手前） 東側 敷地境界 西側 敷地境界 南側 敷地境界 北側 敷地境界 ※ 予測の方法等を記載した計算書等を添付すること。 届出施設に係る担当情報等 業種 産業分類 小分類 資本金 　　　　　　万円 届出施設 担当者名 届出施設担当 所属部課名 届出施設担当 連絡先 ※ 届出施設に関する構造やその主要寸法等を記載した概要図等を添付すること。 　また、届出施設に関するカタログ等を合わせて添付すること。 事 業 所 周 辺 図　（周囲２００ｍ位の立地状況） 注意　１　特定施設等から事業所の敷地境界までの距離を記入すること。 ２　事業所の敷地境界から隣地までの距離を記入すること。 事 業 所 内 配 置 図　（届出施設を朱塗のこと）