由计划成员的产业受托监管人就申索累.pdf

IV.4 附件F 第 MPF(S) - W(SD4) 號表格 《強制性公積金計劃條例》（第485 章） （《條例》） 由計劃成員的產業受託監管人 就申索累算權益所作的法定聲明 本人／我們* ， [ 產業受託監管人姓名] ，香港身分證／ 護照*# 號碼： ，地址為_____________________________ __________________________________________________________________________________ [產業受託監管人地址] ，謹以至誠鄭重聲明： (a) 本人／我們*根據______________________ [ 年／月／日]按《精神健康條例》（第 136 章）所發出的法庭命令獲委任為計劃成員_______________________________ [計劃成員姓名] 的產業受託監管人 ，該計劃成員的香港身分證／護照*# 號碼是 _______________________ ；及 (b) 盡本人／我們*所知所信，就該計劃成員基於以下一項理由 （請在適當的方格內 填上號）申索累算權益：  1) 提早退休 (a) 該計劃成員已於 [ 年／月／日] 年滿 60 歲；及 (b) 該計劃成員已永久性地終止所有受僱，並且無意再次受僱或自僱，及 該計劃成員已終止所有自僱，並且無意再次自僱或受僱；或  2) 小額結餘 (a) 該計劃成員無意成為受僱或自僱人士； (b) 在提出申索當日，自根據《條例》須由該計劃成員或須就該計劃成員 向任何註冊計劃作出強制性供款的最近一個供款期的供款日起計，已 過了至少 12 個月；及 (c) 該計劃成員沒有累算權益在任何其他註冊計劃中保存；或 2017 年3 月 – 第 13 版 IV.4 附件F  3) 永久性地離開香港 (a) 該計劃成員已於／將於* ____________________________ [年／月／日] 離開香港，往其他地方居住，並且無意作為永久性居民返回香港工作 或再定居； (b) 該計劃成員獲准在 _______________________ [ 移居國家或地區]居住； (c) 該計劃成員以前從沒有基於已在某較早日期永久性地離開香港的理 由，而從任何註冊計劃中獲支付任何累算權益；及 (d) 本人／我們* 明白，強制性公積金計劃管理局（「管理局」）或會把個 案轉介入境事務處，以確認於上文第 3)(a)段所作出有關離開香港的 申報是否屬實。 本人／我們謹憑藉《宣誓及聲明條例》（第11 章）衷誠作出此項鄭重聲明，並確信其 為真確無訛。 _________________________________ [產業受託監管人簽署] 此項聲明於__________ 年__________ 月__________ 日在香港__________________________ 及在本人面前作出。 監理法定聲明人士的簽署及公司蓋章（如適用）：________________________________