食管胃吻合口瘘课件.pptVIP

食管胃吻合口瘘的治疗 内镜治疗 内镜治疗：支架封堵、肠营养管置入、脓腔内引流/冲洗等 内镜治疗病人易于接受和耐受，对食管胃吻合口瘘，支架封堵有一定的效果但不确切，不如食管穿孔破裂效果好，短时间内（2月）必须取出，否则易形成支架上狭窄，尽管如此仍不失为一种可供选择的有效手段 小结 （1）如发现颈部吻合口瘘，则全部拆除切口缝线，用高渗盐水纱球填塞换药。1周后可让病人饮水，观察外漏液体量，以判断瘘口大小。有人建议在引流1周后，用扩张器插入瘘口，以明确吻合口远段是否狭窄。颈部吻合口瘘经5～6周换药，一般可愈合。无症状的颈部吻合口瘘，多在术后钡餐检查时才发现，如瘘口小于1cm，外漏的钡餐又全部流回食管腔内，可不作处理。无全身炎症反应，但局部切口感染的颈部吻合口瘘，也应作颈部切口或纵隔引流，以免气管膜部被腐蚀。 （2）胸内食管胃吻合口瘘的治疗措施包括彻底的脓胸引流、有效的抗炎治疗和良好的营养支持。采用胃肠外营养支持，或作空肠造瘘灌食要根据病情和经济情况而决定。保守治疗只适合小的吻合口瘘。对较大的早期吻合口瘘，如病人能耐受，争取在瘘发生6～12小时内开胸探查，用纵膈胸膜修补小的食管吻合口裂开处，或用大网膜带蒂肋间肌瓣包缝加固。理想的选择是切除原来已裂开、组织已坏死的吻合口，改作颈部吻合，其成功率可达70%～80%。如吻合口局部组织感染坏死较严重，彻底切除坏死组织后，应缝闭胃吻合开口，回纳腹腔，将食管残端外置于颈部或前胸。待病人从纵膈炎、中毒性肝炎的败血症活下来，病情好转后，可考虑作食管结肠吻合，食管重建术。 （3）如果胸内吻合口瘘经修补后又再瘘，则要建立一个可控制的食管胸膜皮瘘：切除一段肋骨，安置一根大号引流管到瘘口附近，保证外漏液能通畅引出胸腔外。将鼻胃管引出的胃液从空肠造瘘管灌回，以减少电解质的丢失，加强营养支持疗法。 Thanks 食管胃吻合口瘘  原因 预防 治疗 食管胃吻合口瘘的概念 狭义的食管胃吻合口瘘：吻合线的瘘，吻合口闭合/愈合不良 广义的食管胃吻合口（区）瘘：各种原因造成吻合口及上下方组织损伤导致吻合口闭合/愈合不良 食管胃吻合口瘘的发生率 由于造成吻合口瘘的原因众多，使得食管胃吻合口瘘成为食管胃吻合术难以杜绝的并发症 各种预防措施旨在降低吻合口瘘的发生率 食管胃吻合口瘘的发生率与吻合口部位密切相关 颈部吻合口瘘发生率10%左右，胸内吻合口瘘发生率5%左右，腹腔内胃肠吻合口瘘发生率1%左右 临床症状 多发生在术后4～10天，极少数发生在3周后。瘘发生早，引流量大，提示瘘口大，死亡率高。胸内吻合口瘘常导致严重的纵隔炎及脓胸，几乎半数的纵隔脓肿与颈部吻合有关。其不易愈合的原因是胸内负压、胃酸刺激及消化酶的作用。 表现为术后持续发热或进食后突发的高热，可伴寒战、胸痛、呼吸困难、患侧呼吸音减低、心率快，胸内食管胃吻合口破裂时，大量胃液流入胸腔，造成化学性强烈刺激，引起胸膜肺休克。无胸管时，表现为胸腔积液或液气胸，有胸腔引流时，表现为胸管引流性质改变，发现食物、唾液、胃液或脓，脓液常因肠道菌寄生而奇臭。晚期可致伤口感染，有时感染可经食管床向腹腔蔓延，引起腹膜炎。弓下吻合口瘘的病例，其胃液可沿食管床经扩大的裂孔流入腹腔，引起腹痛、腹胀等腹膜炎症状。少数病例，特别在术后第2周发生吻合口瘘的病人，可无明显中毒症状，严重者因中毒性休克致死。 食管胃吻合口瘘的病理生理及危害 吻合口瘘是一个十分凶险的并发症，其病理生理过程对机体全身及局部均构成严重危害 对全身的影响：吻合口瘘---污染—感染---引流不畅/巨大的吸收面积（脏、壁层胸膜、肺组织、纵隔）---严重全身炎症反映---重症脓毒血症---重症脓毒性休克/多脏器功能不全---多脏器衰竭---死亡 吻合口瘘---污染—感染---营养不良---衰竭死亡 对局部的影响：吻合口瘘---污染—感染---引流不畅---严重的局部感染---腐蚀侵蚀大血管---致命性大出血---死亡 吻合口瘘---污染—感染---慢性脓胸/临近脏器瘘---胸廓功能不全/相应脏器功能障碍 上述病理生理过程不难解释为什么胸内吻合口瘘对机体的危害远远大于胸外吻合口瘘 死亡率25---50%，吻合口狭窄率30% 食管胃吻合口瘘的发生诊断 根据吻合口瘘发生的诊断与手术时间的关系可以分为