普惠健康体检连锁经营加盟申请表.doc

PAGE PAGE 4 普惠健康体检连锁经营加盟申请表 一、加盟申请表 贵方如诚意加盟 普惠健康体检 连锁经营，请如实填写此份申请表，以邮件、传真等方式传送至我中心。若发现申请人有虚假行为，将取消申请资格。贵方填写的内容和提供的信息，我方将绝对保密（申请材料恕不退还）。我方在收到贵方加盟申请表一周内给予回复。 填写时间： _______年____月____日 申请者（企业法人）基本情况 姓名 性别 婚否 出生 年月日 民族 职务 户籍 所在地 身份证 号码 手机 办公 电话 传真 通讯地址 邮编 E-mail 申请者（企业法人）主要学习经历 学校 专业 学历 毕业时间 申请者（企业法人）就职经历 任职单位 时间 地址 职位 年薪 任职单位 时间 地址 职位 年薪 任职单位 时间 地址 职位 年薪 自营事业简介 所属行业 经营范围 注册资金 所有制形式 成立时间 企业人数 地址 邮编 企业经营 状况描述 申请者请附身份证、学历证复印件；两寸彩色照片一张（传真或电子版）。 二、加盟经营意向 1、您准备在 省 市 区开设健康体检中心。 2、您申请加盟“普惠健康体检中心”的最主要原因： □想拥有自己的事业 □热爱“健康体检”事业 □获得在当地市场的竞争优势 □想从中获得高利 □其它： 3、您目前是否有自营企业： □是 □否 目前自营企业名称 ，经营面积 ㎡，店面年租金 万元，月 销售额 万元，月利润空间 ，已经营 年。 4、您所期望“普惠体检”能给予哪些方面的支持（请另附页） 5、您打算如何来经营“普惠健康体检”连锁机构？ □仅投入资金，聘职业经理人来经营管理。□投入资金，自己兼职经营管理。 □投入资金，自己全职经营管理。 6、您对加盟店计划的投资情况：准备投入资金量 万元。 资金准备情况：①自有资金 万元，②银行贷款 万元，③其他 万元（来源 ） 7、您是否能接受普惠体检总部的理念、制度、辅导？ □能 □否 8、您对加盟本连锁行业的收益期望值是怎样的？（可另附页） 三、行业认识（可另附页） 1.对健康体检行业的见解: 对连锁经营模式的理解： 3.对体检行业当地市场开发的见解: 1.加盟“普惠健康体检”连锁经营，有何好处？在当地市场的前景？ 2.对本地区医疗卫生部门是否熟悉？ 选择与“普惠健康体检”合作，您的企业具备哪些方面的优势？ 您在当地有何发展构思和计划？ 四、当地市场调查表 地区名称 总人口 选址区域性质 □高新区 □工业区 □文化区 □住宅区 区域覆盖面积 消 费 者 调查 选址 半径 贰千 人口数量 家庭户数估计 人均收入/月 人均消费水平/月 教育状况 医疗机构（几家） 商 圈 基 本 情 况 调 查 离店铺2000米半径内有哪些机关、企业、商场、学校、 选址处 有几路公交车经过？ 有无公交车站台？ 选址处 每30分钟人流量： 上午10点-—12点； 下午4点—8点； 其它情况说明