高血压的关键技术与诊治流程.doc

PAGE PAGE 16 高血压诊治流程与关键技术 目录： 发展历史 定义 血压沿革 高血压分级 危险因素和代谢综合症 更加基础的定义 高血压病人的评估 血压测量 实验室和其他测试 治疗方法 生活方式改变 药物治疗 JNC 7算法 强适应症 1级高血压治疗 2级高血压治疗 联合药物应用的发展 复杂联合药物应用 是否有理由支持特定的降压药物 钙离子拮抗剂 ACE阻滞剂 血管紧张素受体阻滞剂 特殊条件 治疗不足反映 治疗不当的相关反映 不适当的药物联合 非降压药物的冲突 2级高血压 高血压急症 疗效 在美国，高血压病是内科医生面对的最多的慢性病。尽管如此，仍然没有一个直接和准确的描述它的方法。高血压最直接地被描述为一种临床发现的血压升高的现象，但大多数专家现在认识到高血压是一种心血管、肾脏和代谢异常的一种综合表现。高血压病的表型有许多不同的特征，预示着高血压病可能是不同的潜在异常病理状态的一种反映。从积极的方面来看，降低高血压的有效的药物和生活方式管理至少为临床医生提供了一种有用的工具来控制高血压并且改善了患者的预后。 发展历史 4000多年以前，观察者记录到一种很强的脉搏，是恶性预后的预兆，此现象尤其在老年人为明显（1）。可能当代高血压的真正认识来源于Bright 在1836的一个报告，该报告提示患有肾脏疾病的患者有遭受大血管病变的倾向，并且常常死于卒中（2）。近年来肾脏和循环系统的紧密联系，可能由于是高血压和肾素-血管紧张素机制的激活之间的相互作用，仍然是我们理解高血压的基石之一。在20世纪初期，Korotkoff的研究显示血管搏动声音对于预测血压值的价值，此研究帮助临床医生建立了测量血压的实用的常规方法（3）。 作为医学发展过程中逐渐变成人们熟知的一个范例，高血压接下来的两个发展源自于产业化。第一个发展来自于生命保险行业的发展，当时美国保险精算师协会报告了血压测定和预期寿命的密切关系。在某种程度上，这些在80年前公布的数据，给予我们提供了目前积极控制高血压的理性。如果没有从产业化的第二个贡献，尤其是没有能有效降低血压的药物的发明，这些成绩也不可能实现。 利尿药作为最早的降压药物在20世纪50年代被证实有效，并且其作用仍然不可替代。在过去的50多年里，大部分治疗高血压的进展依靠于更新、选择性更高，并且患者的耐受性更好的药物的发展。最近公布的一份简洁的报告向我们揭示了这些令人欣喜的进展。值得注意的是这份报告的作者（Dr. Edward Freis），他在1967年通过第一个临床试验揭示了抗高血压药物的巨大作用，通过降压药物和安慰剂的对比，提示降压药物显著减少了心血管事件和死亡的发生。 定义 高血压病可以被不同的形式来定义。首先，它可以笼统地被描述为血管压力升高；其次，它可以被定义为心血管危险因素综合征的一部分，包括升高的血管压力和潜在的血管功能异常；最后可以经验性地认为是一种高危状态，通过适当的治疗，这种心血管事件的不良预后可以得到改善。 血压压力目标 自早期的保险精算数据显示出血压和心血管事件的联系之后，一些前瞻性的观察结果给予这种联系以有力的支持。比如说，多危险因素干预试验是一组入选了青、中年男性长期随访序列研究，该研究显示收缩压和舒张压一样能预示继发卒中和心血管事件的发生（7）。一个纳入100万人的meta分析详细研究了血压和主要预后的关系。如图25-1所示，不管任何年龄，血压水平很明显是冠状动脉和脑卒中致死的主要的决定因素之一。收缩压每增高20mmHg，不良事件的发生率大概会增加一倍。考虑到人口基数的因素，血压仅差别1mmHg，不良事件的发生会加倍。同样的数据（8）也表明年龄也是不良事件发生的决定因素之一（9）。 对于高危因素的高血压病患者降低其血压的临床试验也得出了相似的结论。（10）HOT试验（Hypertensive Optimal Treatment）对比了非常积极的降压治疗和不积极的降压治疗的效果，进行非常积极降压治疗的患者显著地减少了临床事件，尤其是同时还患有糖尿病的患者，效果更明显。与此相似，英国前瞻糖尿病研究对比了非常严格控制血压和不严格控制血压的效果，表明非常严格控制血压能够有效预防心血管和糖尿病的终点事件。实际上，高血压临床试验的meta分析得出以下结论，降压治疗的临床效果主要取决于血管压力的改变。(12) 最近的Valsartan（VALUE）试验表明（13），有效控制收缩压的目标值为140mm Hg。如图25-2所示，不管是应用缬沙坦还是应用氨氯地平的药物用法，此目标均能够显著减少心血管事件，卒中和死亡率。 主要由于这些原因，国立预防、监测和治疗高血压联合会发表的最新的报告（JNC-7）非常注重界定高血压病（14）。此委员会推荐的血压标准归纳于表25-1，应该引起认真