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某某省建筑工程 施工安全监督档案资料 证书编号： 监督编号： 工程名称： 学校学生宿舍、食堂改建工程 建设单位： 施工单位： 某某市第四工程有限责任公司 项目经理： 安 全 员： 某某省建设工程质量安全监督管理总站制 填 写 说 明 一、建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由安全监督机构对安全生产、文明施工情况全过程进行评价，填写本书。本书一式三份，分别由安全监督机构、施工单位各存一份，另一份由建设单位归入竣工验收备案文件。 二、第②页由施工单位填写；第④页由安全监督机构填写。 三、安全监督机构、施工单位应将几个阶段各次安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价分附件一并保存。 四、施工单位自评意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容：有无安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况、综合评定等级结论等。对突出方面应着重表述。 建设工程施工安全监督档案 监督注册号： 工 程 名 称：学校学生宿舍、食堂改建工程 建 设 单 位： 冷 水 滩 区 楠 木 冲 学 校 勘 察 单 位： 设 计 单 位： 某某市某某某规划建筑设计院 施 工 单 位： 某某市第四工程有限责任公司 监 理 单 位： 某某市城乡建设监理有限责任公司 开 工 日 期： 2006 年 6 月 26 日 竣 工 日 期： 2006 年 10 月 8 日 责任主监员： 临时用电安全监督员： 施工机具安全监督员： 某某市某某某区建设工程施工安全监督站  资 料 使 用 说 明 一、本资料一式两份，必须在施工现场由项目安全员负责保管，竣工时送一份原件至安监机构审核留档。其内容须责任监督员监督各责任人及时填写，不得事后补填，不得任意涂改。 二、本资料是工程项目完整的安全档案，是工程项目评定安全等级的依据，是申请评定“安全文明工地”的依据。 三、本资料是对监理公司安全监理工作的监督依据。 四、本资料是对项目安全监督人员工作考评的依据。 五、本资料是省质安总站对全省各级安全监督机构工作考评的重要依据。 六、受监理工程必须有完整安全监督资料方可进行安全等级评定，评定书作为工程项目备案的必备资料。 建设工程项目安全监督员委派通知单 某某市 建安监字第 号，签发 ： ： 兹委派我站 同志为你公司承建的工程安全监督责任主监员， 同志负责施工临时用电专业安全监督， 同志负责机械设备专业安全监督，工程施工全过程安全监督方面的具体工作均由上责任监督员负责。 特此通知。 建设工程安全监督站 年 月 日 安 全 经 费 投 入 情 况 表 名称 内 容 安 全 经 费 业主是按省建设厅（2001.21号）文件拨给经费。 投 入 比 例 业 主 盖 章 2003年 1 月 业 主 盖 章 2003 年 8 月 落 实 情 况 基础 至 层数 年 月 日 基础 至 层数 年 月 日 经手人签字： 年 月 日 经手人签字：