建德市基本医疗保障政策问答-建德市城镇职工基本医疗保险政文档.docVIP

目 录 1、城镇职工基本医疗保险的参保范围和对象？ 2、单位和个人如何办理参保手续？ 3、我市职工医保的医保费如何缴纳？ 4、何为中断参保？ 5、中断参保后有何规定？ 6、到达法定退休年龄时，如何办理职工医保手续？ 7、个人帐户是如何建立的？ 8、个人账户使用有何规定？ 9、参保人在本市就医时如何结算医疗费用？ 10、规定病种有哪些？ 11、什么是统筹基金的起付标准和最高支付限额？ 12、我市职工医保统筹基金和个人负担比例各是多少？ 13、重大疾病医疗补助基金的来源和支付比例？ 14、异地安置和常驻外地工作人员就医有何规定？ 15、临时外出人员就医有何规定？ 16、参保人员转院转诊有何规定？ 17、特殊检查、治疗和特殊用药如何审批？ 18、参保人员就医时用药量有何规定？ 19、职工医保基金不予支付的费用项目有哪些？ 20、医保卡发生遗失、损坏如何处理？ 21、职工医保的用药范围和诊疗范围有何规定？ 22、就医期间哪些费用应由个人承担？ 23、本市定点医疗机构和定点零售药店有哪些？ 24、市外定点医疗机构有哪些？ 建德市城镇职工基本医疗保险政策问答 1、城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的参保范围和对象？ 答：（一）各类用人单位及其在职职工； (二)按规定协议缴纳职工基本养老保险费和职工医保费的人员（以下简称协缴人员）； （三）按规定参加职工基本养老保险，尚未办理按月领取基本养老金手续的其他城乡居民（以下简称灵活就业人员）； (四)按规定参加职工医保并已办理按月领取职工基本养老金手续的退休退职人员（以下简称退休人员）。 2、单位和个人如何办理参保手续？ 答：用人单位应当按规定向社会保险经办机构办理社会保险登记，提供单位营业执照或批注成立证件复印件、组织机构代码证复印件、税务登记证复印件，填写《用人单位社会保险登记表》。自办理社会保险登记之日起5日内到地方税务机关办理社会保险缴费登记。从缴纳职工医保费的次月起享受职工医保待遇。 灵活就业人员办理参保手续时，首次参保人员携带本人身份证原件及复印件、户口簿、一寸彩照3张，续保人员携带《职工社会养老保险手册》、一寸彩照2张到市社保中心办理开户登记手续，填写《个体劳动者参加社会保险登记表》后到市工商银行签订《建德市个体劳动者社会保险费自动转帐付款授权书》，开设活期储蓄帐户，银行按月从其活期储蓄帐户中扣除社会保险费。灵活就业人员参保后必须连续缴费满6个月后，方可享受职工医保待遇。 3、我市职工医保的医保费如何缴纳？ 答：职工医保费按以下规定缴纳： （一）各类企业、民办非企业单位和其他参照企业参保的用人单位按上年度省职工平均工资的8%缴纳职工医保费，国家机关、事业单位和社会团体编制内职工，由单位按上年度省职工平均工资的15％缴纳职工医保费。 （二）参保单位的在职职工按上年度省职工平均工资的2%缴纳职工医保费。职工个人缴纳的职工医保费由用人单位按月代扣代缴，全部划入其个人账户。 （三）灵活就业人员、距离退休五年外办理协缴的人员以上年度省职工平均工资的7%缴纳职工医保费。 （四）退休、退职人员除重大疾病医疗补助外，个人不缴费。 （五）六级及以上伤残军人个人不缴费。 （六）重大疾病医疗补助缴费每人每月5元，由参保人员本人缴纳。在职人员在缴纳2%的职工医保费时一并缴纳，退休人员在每月的基本养老金中代扣。 （七）企业单位参保人员、协缴人员、灵活就业人员在办理退休手续时应按上年度省职工平均工资的15%一次性缴纳门诊统筹启动资金。单位职工由单位缴纳，协缴人员、灵活就业人员由个人缴纳。其中，协缴人员缴费基数为上年度省职工平均工资的60%。 4、何为中断参保？ 答：参保后，应连续缴纳职工医保费至按月领取基本养老金。符合参保条件，未在规定时间内办理参保手续，或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。 5、中断参保后有何规定？ 答: 中断后办理参保手续并连续缴费满6个月（以下简称等待期）后，方可享受医保待遇。 因参保人员个人原因中断参保的，可按规定补缴满中断期间职工医保费，不计算中断年限。在中断期间和等待期内发生的医疗费用，不列入医保支付范围。 因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳职工医保费的，由参保单位按规定补缴，不计算中断年限。参保人员在中断期间和等待期内发生的医疗费，除应由个人承担的部分外，其余医疗费由参保单位承担。 参保人员退休时，职工医保缴费年限在25年以上但累计中断缴费时间在3年以下的，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例降低5个百分点；累计中断缴费时间3年（含）以上5年以下的，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例降低10个百分点；累计中断缴费时间5年（含）以上8年以下的，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例降低15个百分点；累计中断缴费时间8年（含）以上