ESC 2017 STMI指南介入部分解读.pptVIP

ESC 2017 STEMI指南介入部分解读 陕西省第四人民医院 心内科 马颖 两个优选 优选经桡动脉 途径 优选新一代药物洗脱支架（DES） 1.血管径路选择 直接PCI时优选经桡途径的优势与获益已经不是什么新鲜话题。前期RIVAL试验和RIFLE-STEACS试验已显示经桡途径的获益。2015年在《Lancet》杂志发表的更大规模的MATRIX试验终于使这个问题“一锤定音”。该研究共入选8404例急性冠脉综合征（ACS）患者（其中48%为STEMI），结果显示，经桡动脉急诊介入不仅能减少穿刺部位出血和血管并发症，还能降低全因死亡率。2017年ESC指南明确建议，对于有经验的术者，优先推荐选择经桡途径（由 IIa 类推荐升级为 I，A类推荐； ）。 2.支架选择 2013年美国ACCF-AHA STEMI处理指南将裸金属支架（BMS）和DES均列为I类推荐。 随着新一代DES安全性和疗效证据的不断积累，其在心肌梗死患者的优势也日益明确，BMS已悄然“退居二线”。 本次ESC指南建议，直接PCI时应优先选择新一代DES以替代BMS（由 IIa 类推荐升级为I，A）。 中国经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南（2016）首次推荐以下患者优选新一代DES 高再发缺血风险者应优选新一代药物洗脱支架（DES）　　1）临床情况：NSTE-ACS、SETMI直接PCI、冠心病合并糖尿病、冠心病合并慢性肾脏疾病；　　2）病变情况：开口处病变、静脉桥血管PCI、支架内再狭窄病变；　　3）左主干合并分叉病变和慢性完全闭塞（CTO）病变，优先考虑 应用新一代DES，以降低再狭窄率。　　4. 对于一些其他术中操作，如药物洗脱球囊、血栓抽吸装置 、 冠脉斑块旋磨术、 主动脉内球囊反搏等做了相应推荐。 两个可行 多支病变患者可在出院前常规处理非梗死相关动脉（IRA）， 合并心源性休克者可考虑同期干预非IRA 完全血运重建 基于PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3–PRIMULTI、Compare-Acute试验的结果，STEMI合并多支病变的患者可同期或在出院前处理非非梗死相关动脉IRA（由 III 类推荐升级为IIa，A）。 对于合并心源性休克的患者可同期干预非IRA（IIa，C）。 一个不宜 血栓抽吸 基于上述研究结果，本次ESC指南建议，直接PCI时不建议常规血栓抽吸（由 IIa 类推荐降为III，B）。同时指出，在导引导丝或球囊通过后，若残余血栓负荷较大，仍可考虑血栓抽吸。由此可见，该指南并未全盘否定血栓抽吸，尽管没有明确提出选择性血栓抽吸的推荐级别（如高血栓负荷患者选择性抽吸的推荐级别为IIb，B较为合适），其表述与国内指南也有“异曲同工”之妙。 2016年发表的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》指出，对STEMI患者，不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸（III， A）；对经过选择的患者（如血栓负荷较重、支架内血栓），可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用（IIb，C）。 2017年发表的一项荟萃分析结果为选择性抽吸策略提供了新证据。该研究纳入了TAPAS、TASTE和TOTAL三项临床试验，结果发现，高血栓负荷患者仍能从血栓抽吸获益，并可改善硬终点。血栓抽吸明显降低TIMI血栓分级≥3级患者的心血管性死亡风险（2.5% vs 3.1%，HR 0.80, 95% CI 0.65-0.98, P=0.03）（Circulation. 2017; 135: 143-152.）。 一个明确 基于近年来临床研究的结果，适当拓宽了直接PCI的时间窗，尤其是明确了超传统时间窗（12小时）患者的获益。指南建议，发病在12小时以内、有缺血症状、伴持续性ST段抬高的所有患者应行再灌注治疗（I，A）； 发病超过12小时的患者，若存在症状进展提示缺血、血流动力学不稳定或致命性心律失常时，宜行直接PCI（I，C） 症状发作后就诊延迟但发作时间在12～48小时的患者，可考虑常规直接PCI（IIa，B） 症状发作48的无症状患者，不建议常规行PCI开通闭塞IRA（III，A） 为了减少患者延迟，推荐增加公众识别对AMI常见症状的意识，告知如何呼救EMS服务。院内与EMS的目标是减少FMC至STEMI诊断的延迟（≤10min），STEMI诊断时间即指在分析ECG为ST段抬高（或等同情况）