房颤抗栓治疗进展 陈柯萍.pptVIP

积分≥3分时提示出血“高危”。出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后加强复查 2010年欧洲房颤抗凝指南（3） I类： 除低风险患者外（孤立性房颤、年龄65岁或有抗凝禁忌症），应对所有房颤患者进行抗栓治疗（口服抗凝剂或阿司匹林）以预防血栓栓塞事件 对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的风险，并评估风险－效益比例 ChADS2评分作为一种简单的初始评估方法，用于非瓣膜性房颤患者卒中的风险评估。对于ChADS2≥2的房颤患者，建议应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间 2010年欧洲房颤抗凝指南（4） I类： 推荐使用一种新的卒中风险评分系统用于更细致和复杂的卒中风险评估，该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素 具有1个主要危险因素或≥2个非主要危险因素者，为卒中的高危患者，推荐口服华法林抗凝治疗，除非有禁忌症。并调整抗凝药物剂量，使INR在2到3之间 具有1个非主要危险因素者，为卒中的中危患者，建议华法林抗凝治疗或阿司匹林治疗（75～325mg/d） 没有危险因素者为卒中的低危患者（年龄65岁的孤立性房颤，无危险因素），推荐阿司匹林治疗（75～325mg/d）或不给予抗栓治疗 对于机械瓣置换术后的房颤患者应口服抗凝治疗,抗凝强度应根据瓣膜类型和部位而定，二尖瓣置换术者INR不低于2.5，主动脉瓣置换术者INR不低于2.0 2010年欧洲房颤抗凝指南（5） IIa类： 不同类型的房颤（例如阵发性、持续性和慢性房颤患者），选用相同的抗凝指征 具有1个非主要危险因素的患者，大多数应考虑华法林抗凝治疗而不是阿司匹林治疗，应该基于以下因素考虑：出血的风险评估、长期抗凝治疗的可行性和安全性以及患者意愿 没有危险因素者为卒中的低危患者（年龄65岁的孤立性房颤，无危险因素），应考虑不给予抗栓治疗而非阿司匹林治疗 对于不愿意或不能用华法林（无法进行INR监测）者，其出血风险低时，应考虑阿司匹林75～100mg/d＋氯吡格雷75mg/d预防卒中 2010年欧洲房颤抗凝指南（6） IIa类： 在抗栓治疗（华法林或阿司匹林）开始前，应评估出血风险，阿司匹林应视为与华法林有同样的出血风险，尤其是老年人 应考虑用HAS-BLED（高血压、肝肾功能异常、卒中、出血史、INR不稳定、年龄65岁、吸毒及酗酒）出血风险评分系统以评价出血风险，若评分≥3分为出血高危患者，在抗栓治疗（无论华法林或阿司匹林）开始后，应谨慎使用并反复评估 2010年欧洲房颤抗凝指南（7） IIa类： 对于没有机械瓣的患者或非血栓栓塞高危患者，进行手术和有出血危险的诊断性操作前须中断抗凝治疗达48小时，不需要肝素替代治疗 对于机械瓣的患者或血栓栓塞高危患者，进行手术和有出血危险的诊断性操作前须中断抗凝治疗者，应考虑用普通或低分子肝素治疗作为华法林的替代治疗 在充分止血的情况下，应考虑在手术后当天晚上或次日清晨恢复华法林治疗，用常规的维持剂量（而非负荷剂量） 在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的风险－效益比及抗凝治疗的必要性 2010年欧洲房颤抗凝指南（8） IIa类： 急性卒中和TIA的房颤患者，在开始抗栓治疗前，应考虑高血压的控制及CT或磁共振检查除外脑出血 若没有脑出血，卒中2周后应考虑口服抗凝治疗。若存在脑出血，不给予抗凝治疗 大面积脑梗死的患者应考虑延迟抗凝治疗，因为其后有转为脑出血的风险 急性TIA的房颤患者，若无脑梗死及脑出血存在，应考虑尽早抗凝治疗 2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南 欧洲指南为IIa类 房颤患者阿司匹林加用氯吡格雷研究ACTIVE-A研究 评价不适合法林治疗的患者在使用阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷是否能提高抗栓疗效 患者不愿意 医生认为患者不能很好监测INR 主要研究终点为卒中、心肌梗死、非中枢性栓塞及心血管死亡的联合终点 平均随访3.6年，患者氯吡格雷＋ASA(832例)组的主要栓塞事件发生率为6.8％/年，而ASA+安慰剂组(924例)的的主要栓塞事件发生率为7.6％/年。 结果显示：氯吡格雷显著降低了卒中的发生率有关（2.4% VS 3.3%, P0.001）。但氯吡格雷＋ASA的出血事件也有所增加（2% VS 1.3%, P0.001） 为Vit K活性依赖性 通过细胞色素P450系统代谢，影响因素多，食物、药物及其他 治疗谱窄（INR在2～3之间） 出血的风险 抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响 剂量调整 华法林抗凝治疗存在的问题 由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者未用抗凝治疗 口服剂型 可以预见其抗凝效果 剂量固定 无必要进行复杂监测 用药起效快，停药失效迅速 没有严重