失血性休-病例模板.docVIP

《综合护理教程》案例模版 学生用教案 失血性休克病人急救护理综合训练 一、背景资料 失血性休克主要由于大血管破裂、腹部损伤引起的肝、脾破裂、消化性溃疡、宫外孕、肿瘤自发破裂等原因引起大出血，当出血量超过全身总血量的20%时，即可发生休克。失血性休克是外科最常见的休克之一，发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，常因多器官功能衰竭造成死亡。因此，临床上在护理失血性休克病人时，应迅速做好抢救前准备工作，正确配合医生实施各项抢救措施，严密观察抢救过程中病情的变化，这些也是进行失血性休克病人急救护理教学时的重点内容。 二、教学目标 1、初步学会失血性休克、脾破裂的临床诊断思路。 2、掌握失血性休克病人的急救护理措施。 3、熟悉急诊手术前的准备工作。 三、教学病例 失血性休克病例 姓名：刘梅 性别：女 年龄: 26岁 主 诉：左季肋部被汽车撞伤后疼痛，头晕、无力半小时。 病史摘要：下午6时左右骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，头晕、无力，半小时后被汽车司机急送到医院。 体格检查：T 35℃、P 115次/分、R 24次/分、BP 80/55mmHg、CVP 1cmH2O、SPO2 辅助检查：腹腔穿刺抽出不凝固的血液。 情景设计 1、初步评估该病人存在什么疾病?有何依据? 2、病人被送急诊室，做为接诊护士，应立即采取的护理措施是什么？ 3、10分钟后病人仍然腹痛，T 36.5℃、P 103次/分、R 20次/分、BP 90/60mmHg、CVP 4cmH2O、SPO2 4、经过半小时的抢救，病人腹痛加重，生命体征好转：T 36.5℃，P 103次/分，R 20次/分，BP 90/60mmHg、CVP 4cmH2O、SPO2 四、教学设计 失血性休克病人急救护理综合训练的教学设计 步骤 设计 目的 训练内容 教学情景等要求 ECS病情编辑 第一步 临床诊断思维训练 1、脾破裂 依据 （1）病因：左上腹受伤史。 （2）症状：左季肋部疼痛。 （3）体征：腹胀、全腹轻度压痛、反跳痛和肌紧张，以左上腹明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。 （4）辅助检查：腹腔穿刺抽出不凝固的血液 1、监护仪显示：T 35℃ CVP 1cmH2O、 SPO2 92% 2、学生记录：病因、主要症状、阳性体征、并列出初步诊断。 Set:液体丢失(血液)1800ml Set:固定心率115下/分 Set:分流分数0.30 Set:体温35摄氏度 Set:呼吸频率24次/分 Set:阻力系数:静脉回流3 Set:瞬目慢 2、失血性休克 依据 （1）病因：脾破裂。 （2）症状：头晕、无力。 （3）体征 ①生命体征：血压与脉压差、脉搏、 呼吸、体温情况。 ②专科体征：面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷。 1、监护仪显示：T 35℃ CVP 1cmH2O、 SPO2 92% 2、学生记录：病因、主要症状、阳性体征、并列出初步诊断。 Set:固定心率115下/分 Set:分流分数0.30 Set:体温35摄氏度 Set:呼吸频率24次/分 Set:阻力系数:静脉回流3 Set:瞬目慢 第二步 该病人急诊入院，需立即采取的护理措施 1、安置休克体位 2、严密观察生命体征，并详细记录 3、保持呼吸道通畅：清除异物、吸氧 4、迅速建立静脉通路，输液 5、留置导尿管 6、抽血：查血常规、出凝血时间、肝肾功能；血型和交叉配血试验，迅速输血 1、监护仪显示：T 35℃ CVP 1cmH2O、 SPO2 92% 2、准备面罩给氧装置、抽血用物。 Set:固定心率115下/分 Set:分流分数0.30 Set:体温35摄氏度 Set:呼吸频率24次/分 Set:阻力系数:静脉回流3 Set:瞬目慢 第三步 病人休克症状得到控制，需进一步做好的护理措施 1、密切观察病情? 注意神志、尿量变化，观察T、P、R、BP，每15～30 min记录一次，瞳孔对光反射情况，腹部情况（互动1） 2、询问病人病情（互动2） 3、禁食、胃肠减压 4、休克病人应给予保暖，避免受寒 5、按时给患者翻身，按摩受压部位，防止褥疮发生 6、保持患者输液输血、导尿管的通畅 7、详细记录病情及各项抢救措施，准确记录液体出入量 1、监护仪显示：T 36.5℃ CVP 4cmH2O SPO2 94% 2、互动1：腹部触诊时，模拟病人说腹痛。 3、互动2：模拟病人主诉口渴\饿\无力\腹痛等，要求进食。 4、准备胃肠减压用物 Set:输血量(全血)500ml Set:固定心率103下/分 Set:分流分数0.15 Set:体温36.5摄氏度 Set:呼吸频率20次/分 Set:阻力系数:静脉回流2.5 第四步 患者病情稳定，拟转手术室手术，术前半小时准备工作 1、做好心理护理：病人有精神紧张，