脑出血防治挑战与策略-张苏明.pptVIP

LOGO LOGO * 美国2011年新版脑卒中一级预防指南新增加了出血性脑卒中的预防。首次增加了急诊室脑卒中一级预防的相关内容。推荐建议包括在急诊室进行戒烟干预、血压监测、识别心房颤动并进行抗凝筛查，以及当发现药物或酒精滥用时给予适当的治疗方案。并指出年龄、性别、种族/人种和家族史、出生时低体重等不可干预危险因素，尽管不可改变，但却有助于识别那些脑卒中风险较高的患者，以及可能从干预危险因素的严格预防或治疗中获益的患者，因此应同样引起我们的重视。 2012年发布的最新的一项关于美国南加利福尼亚州多民族社区中自发性脑出血发生影响因素的研究表明：在整个研究人群中，亚裔人群脑出血的发病率高于白种人及西班牙裔人，亚裔人群中较高的高血压及糖尿病患病率可做部分解释，其他原因可能还包括地域起源和生育的影响。因此将来的流行病学研究也应该包括地域问题、生育问题和种族问题。 另有研究发现：对中学生人群及他们的父母进行有关卒中的宣讲教育，能够提升他们关于卒中的知识，特别是对危险信息的快速反应。 * * 近几年脑出血动物模型研究建议许多可能的神经保护剂用于临床试验，这些干预方法包括铁螯合剂、血红素氧化酶抑制剂、神经形成、炎症通路的阻断、毒性神经递质抑制剂、抗氧化剂、金属蛋白酶抑制剂、抗凋亡，等。 * 截止到2012年1月31日，INTERACT2全球共入组2581人，其中中国大陆入组已超过1800人。2012年是入组的最后一年，总体目标是在2012年第三季度达到入组3000例，中国大陆总入组数限定为2000例。此研究将成为ICH领域最大型的临床试验。INTERACT2研究的结果将在2013年5月的欧洲卒中大会上发布。而phase III ATACH2研究也正在进行中。 * * 在国际上此方法褒贬不一。在著名的STICH试验中，手术组患者大部分接受的是传统开颅术，小部分接受的是血肿抽吸引流术，试验结果提示行非开颅术的患者比行保守治疗的患者预后更差，但由于深部出血和神经科情况不良的患者更倾向于被选做微创手术，所以是否微创手术劣于保守治疗尚不能依此而定论。国外尚有许多小样本临床试验，如SICHPA[8]试验等，认为微创术在安全性和降低死亡率方面，至少是不劣于开颅手术及目前的内科保守治疗的，但是在改善预后，提高患者生存质量、改善神经功能缺损方面有阳性结果者却并不多见。 脑出血的防治：挑战与策略 脑出血诊治研究三十年 脑出血（ICH）是脑卒中疾病中在全球范围内致残率、致死率最高的疾病。 因脑卒中入院的患者中，10%-30%是因脑出血入院，发病30天内死亡率高达30-55% 。 具有早期神经功能不稳定和恶化的倾向与风险 。近半数死亡发生在急性期，特别是前48小时。 在我国，脑出血占脑卒中的比率远高于欧美国家，某些地区高达50%，使全社会在这一领域中陷入严重困境。 出血性卒中的一级预防 对各种证据充分的可干预危险因素进行干预是一级预防的核心问题，但相对于缺血性卒中，出血性卒中危险因素的研究相对滞后。 一级预防的长期依从性都相对较低，因此有必要建立一种预防性卫生服务体系。提高医务工作者和公众的认知和觉悟。 年龄、性别、种族和家族史等不可干预危险因素，应同样引起我们的重视 STICH实验：外科治疗在改善症状、清除血肿上或有效 但对预后并无更好影响 脱水 降颅压 支持治疗 去骨瓣减压术 开颅血肿清除术 定向血肿抽吸术 内科 外科 脑出血治疗方法研究 对亚组的分析显示某些特定病人可能从手术获益 提示进一步进行更多更精确设计的随机临床研究的必要 突出了根据患者具体情况，实施个体化治疗方案的重要性 一、入院前及急诊处理 快速诊断 及时评估 1.建立ICH诊疗的绿色通道 2.早期进行神经影像学检查，为评估提供证据 3.建立ICH诊治流程，以提供标准化整体治疗 4.最新研究发现血肿的扩大往往先于急诊科的治疗，进而提示了院前干预的重要性。 1.发现影响病情持续进展的因素 2.发现可预测较差长期预后的证据 一项最新研究认为：在症状开始后的4.5小时内用血清GFAP水平区分脑出血和脑梗死结果是准确的。有望成为一种全新的入院前检测手段，为疑似卒中病人的快速分类诊治带来便利。 影像学及病因学诊断 1.神经影像学证据是必须的 2.MRI和CT血管造影、静脉造影 3.导管血管造影 近来有研究表明CT 脑血管造影“ 斑点征”评分是有力的血肿扩大预测因素，是住院死亡率的独立预测因素，也是判断长期预后的指标。 研究证实：临床医生的决策与ICH患者的预后直接相关。 二、止血药物治疗 识别潜在的凝血异常并尽快予以纠正非常重要。 1.联合凝血酶原复合物（PCCs） 2.重组凝血因子Ⅶa（FⅦa ） 3.维生素K 4.