难治性支气管哮喘的诊治近况冯益真课件.ppt

临床上大约有5%~10%的哮喘患者，经常规治疗（包括最大推荐剂量的吸入性糖皮质激素治疗）后症状仍难以控制。这些病例被称之为难治性哮喘。难治性哮喘是内科医师们经常面临的临床难题，也是造成哮喘病情迁延。甚至致死的常见原因。 ;一、难治性哮喘的定义;;;;二、RA的临床类型和特征;2、脆性哮喘： Ⅰ型（虽经积极、正规的治疗，仍有持续性、极其明显的PEF波动和反复哮喘发作）； Ⅱ型（在哮喘控制“良好”的情况下，突然、急性哮喘发作）。 临床特征： ⑴可在没有明显触发因子的情况下，在数分钟（Ⅰ型）至数小时（Ⅱ型）内发作哮喘； ⑵长期给予糖皮质激素（口服或吸入）治不能防止其急性发作； ⑶发作间歇期肺功能可能正常； ⑷PEF变异率大，多在夜间或凌晨肺功能急性降低； ⑸有关危险因素：包括特应性、突发的食物不耐受、心理社会学因素等。 ;3、慢性难治性哮喘： 存在持续性、“固定性”气道阻塞。 临床特征： ⑴肺功能进行性下降； ⑵口服糖皮质激素常无效，表现为激素部分抵抗或激素依赖。;4、致死性哮喘： 临床特征： ⑴发作过需要气管插管的呼吸衰竭； ⑵伴有呼吸性酸中毒的哮喘发作； ⑶在长期口服糖皮质激素的情况下仍有2次以上因哮喘发作而住院； ⑷有过2次哮喘伴气胸或纵隔气肿； ⑸其他危险因素：包括血中嗜酸性粒细胞明显增加、PEF波动率明显增大、大量吸烟、高龄、低FEV.等。值得注意的是即使病情较轻的哮喘患者也面临致死性发作的危险。;三、难治性哮喘的鉴别诊断;; 1、声带功能异常（VCD）： 目前病因尚不清楚，该病是由声带上2/3内收缩造成上喉气道阻塞所致。这类患者中32%合并有哮喘，当VCD得到控制后哮喘症状会缓解。绝大多数患者都伴有精神症状。症状持续的VCD患者，流速环显示有扁平的吸气相。该病可通过纤维支气管镜（简称纤支镜）或喉镜检查证实。VCD的治疗较为困难，可能会接受包括口服激素的强抗哮喘治疗，心里评估及谈话治疗可能有效。; 2、上气道阻塞性疾病： 病因包括气道内或纵隔的肿瘤、创伤和感染等。其喘憋特征为吸气性呼吸困难呈进行性加重，无明显缓解期，支气管扩张剂治疗无效。查体可见“三凹征”或吸气性哮鸣。肺功能显示流量—容积曲线出现明显变化时具有诊断价值，根据形态的改变可判定不同的上气道阻塞，如固定型上气道阻塞：其流量—容积曲线表现为吸气和呼气流速均明显下降，且程度呈矩形。CT（最好三维成像）扫描、纤支镜检查可确定病变的部位、性质和程度。;;;;四、具有部分哮喘特征的疾病;2、Churg—Strauss综合症： 又称过敏性肉芽肿，是较少见的疾病，影响约1%的难治性哮喘患者。可能与药物（磺胺药、青霉素）、细菌、血清等变应原引起的Ⅲ型变态反应有关，中青年多见。 可有哮喘、鼻窦炎、标志性的外周血EOS超过0.10和系统性血管炎。在气道病理中可发现血管外肉芽肿病变和坏死性血管炎。所有难治性哮喘患者均应考虑到CSS。 ;五、难治性哮喘的常见病因及处理;2、过敏原或其他致喘因子持续存在： 哮喘患者不断地吸入或反复接触周围环境中的过敏原或其他致喘因子，可使其哮喘症状变得难以控制。可造成难治性哮喘的过敏原种类繁多。例如： ⑴阿司匹林等解热镇痛药物：新近有学者报道，在ICU病房内接受机械通气治疗的支气管哮喘患者中，8%对阿司匹林类解热镇痛药不耐受； ⑵义齿或其他嵌入体内的金属异物； ⑶食物或添加剂过敏； ⑷其他如丝锦衣服或蚕丝为原料制作的玩具、羽绒枕头或靠背、居室内放置的樟木箱或油漆气味、厨房或卧室中的蟑螂等； ⑸职业性变应原：如邻苯二甲酸酐（PA）、甲苯二异氰酸甲酯（TDI）、木尘、蚕丝等。对于动物饲养工作者来说，鼠尿也可能是导致难治性哮喘的重要致喘原。;3、鼻旁窦炎引起的哮喘： 鼻旁窦炎导致支气管哮喘难治疗的可能机制： ⑴鼻旁窦粘膜上皮受炎性刺激后，经过副交感神经的鼻—支气管反射，即“神经放大作用”而引起支气管痉挛； ⑵鼻旁窦内的细菌随鼻旁窦分泌物向下流进支气管和肺，加重气道炎症和阻塞； ⑶上、下气道形成的慢性嗜酸性细胞性炎症，使纤毛清除功能受损、上皮细胞下的M—胆碱能神经受体暴露等。Slaven等报道18例糖皮质激素依赖型难治性哮喘，经内、外科等各种方法治愈鼻旁窦炎后，其中15例哮喘患者的症状明显改善，能减少或完全停用激素。Frled-man对8例难治性哮喘患儿给予2周抗生素治疗后，其中7例患儿对平喘药的反应性增加，FEF 25%~75%从16%增至36%，FEV1从8%增至15%，临床症状也获得改善。;4、潜在的肺部感染： 有学者在为15名依赖口服糖皮质激素（平均35mg/d泼尼松）仍需经常看急诊的高度哮喘患者做支气管活检时发现，这些患者不像轻度哮喘患者以嗜酸性粒细胞和肥