《常见症状鉴别诊断教学资料》咳嗽与咳痰 咯血 发绀.ppt

病因与临床表现 血液中脱氧血红蛋白增多 —中心性发绀 —周围性发绀 —混合性发绀 血液中存在异常血红蛋白衍生物 —高铁血红蛋白血症 —硫化血红蛋白血症 病因与临床表现 中心性发绀 —产生原因：动脉血氧饱和度降低 —类型 肺性发绀 心性发绀 病因与临床表现 中心性发绀 —产生原因：动脉血氧饱和度降低 —类型 肺性发绀 原因：肺通气、肺换气或弥散功能障碍，使氧气不能进入或进行交换。 ---呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺气肿、肺炎、胸腔积液、积气。 心性发绀 原因：肺内气体交换障碍；心脏与大血管间有异常分流，1/3心排血量 ---心力衰竭、发绀型先天性心脏病 病因与临床表现 中心性发绀 特点： 全身性发绀：四肢、颜面、舌、口腔黏膜、躯干皮肤 ---发绀部位皮肤温暖 ---常伴杵状指（趾）、红细胞增多 病因与临床表现 周围性发绀 产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧 类型 ---淤血性周围性发绀 ---缺血性周围性发绀 ---周围毛细血管收缩 病因与临床表现 淤血性周围性发绀 原因：体循环淤血、周围血流缓慢，组织内氧被过多摄取 ---右心衰竭、缩窄性心包炎 病因与临床表现 缺血性周围性发绀 原因：循环血量不足、心排血量减少、周围血管痉挛性收缩 ---严重休克、雷诺病 病因与临床表现 周围毛细血管收缩 ---寒冷或接触低温水 病因与临床表现 周围性发绀 特点 ---肢体末梢与下垂部位发绀：肢端、耳垂、鼻尖 ---发绀部位皮肤温度低 ---按摩或加温后发绀可消失 病因与临床表现 混合性发绀 中心性与周围性发绀并存 常见于 ---左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭 ---心胸疾病合并周围循环衰竭 病因与临床表现 中心性发绀 周围性发绀 发绀部位 全身性 肢体末梢与下垂部位 皮肤温度 温暖 冷 按摩或加温 无变化 消失 杵状指 常有 少见 红细胞数 增多 正常 动脉血氧饱和度 降低 正常 高铁血红蛋白血症 产生原因：Fe2+ 被Fe3+ 取代，失去与氧结合的能力 常见于 ---服用某些药物：伯氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、苯丙砜、磺胺类 ---进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜 病因与临床表现 高铁血红蛋白血症 特点： 急骤出现，暂时性，病情危重 经氧疗青紫不减，静脉血呈深棕色 静脉注射亚甲蓝或大剂量VitC，可使青紫消退 病因与临床表现 硫化血红蛋白血症 产生原因 ---有致高铁血红蛋白血症的化学物质存在 ---便秘或服用含硫药物，在肠内形成大量硫化物，作用于血红蛋白，产生硫化血红蛋白 特点：持续时间长，一旦形成不能恢复 病因与临床表现 发绀对患者的影响： ----呼吸困难 ---焦虑、恐惧 问诊要点 有无与发绀相关的疾病史或用药史 有无呼吸系统、心血管系统疾病病史？ 有无严重休克、血栓闭塞性脉管炎等疾病病史？ 有无大量进食变质蔬菜？ 有无服用含硫药物？ 问诊要点 发绀的分别特点、范围及严重程度 发绀是什么时候开始的？起病的情况是怎样的？持续多长时间了？ 发绀的分布部位与范围？是全身性还是局部性的？ 使发绀加重或减轻的情况有哪些？ 发绀对患者的影响 ---有无呼吸困难？ ---有无负性情绪？ 思考题 什么是发绀？ 为确认患者有无发绀，重点应观察哪些部位？为什么？ 比较中心性发绀和周围性发绀临床表现特点的异同。 如何对发绀病人进行问诊？ 病史、体检（包括耳鼻喉） 胸片、鼻窦片 肺功能+气道高反应性 高分辨CT等 支纤镜检查 24小时食道pH值测定 Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序1981年首先提出并于1990年修正 总 结 慢性咳嗽是最常见就诊的症状,常易误诊 引起慢性咳嗽的病因有多种 采用系统的根据咳嗽反射的诊断方法，可明确多数病因 气道慢性炎症是引起慢性咳嗽的主要机制 一旦诊断确立，应予特异性治疗绝大多数可获得 成功 问诊要点 有无与咳嗽、咳痰相关的疾病史或诱发因素 有无呼吸系统、心血管系统、中枢神经系统疾病史？ 有无习惯性咳嗽、癔症、胃食管反流及药物引起的慢性咳嗽史？ 问诊要点 咳嗽的性质、持续时间、音色、与体位、睡眠的关系 咳嗽与咳痰是什么时候开始的？是突然发生的还是逐渐发生的？持续多长时间了？ 咳嗽时有痰还是无痰或痰量甚少？ 咳嗽为单发、阵发性还是连续性？ 咳嗽的音色，有无嘶哑或无声？ 每天咳嗽多发生在什么时候？ 问诊要点 痰液的色、质、量、气味及咳痰与体位的关系 痰为粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性还是血性？ 痰的颜色？ 痰液的量有多少？与体位改变有无关系？ 痰液有无特殊臭味？ 思考题 什么是咳嗽咳痰？ 咳嗽咳痰的评估要点有哪些？ 不同时间和性质的咳嗽有什么意义？ 不同颜色、气味和量的痰液有什么意义？ 如何对咳嗽咳痰的患者进行问诊？ 咯 血 首都医科大学潞河教学医院 内科教研室 林蕊艳