漫谈胸痛 黄元伟.pptVIP

漫 谈 胸 痛 浙江大学医学院附属一院 黄元伟 教授 医生在门诊时常会遇到一些患者来诉说自己有心脏病。医者问：到底有哪些不舒服？患者：我时常感觉胸部不适、胸痛、胸闷、心慌。 医者：胸痛是哪个部位？患者：（用一个手或拳头放在胸部，正中或左胸）在这个地方。这时医者会警惕起来，患者可能是有冠心病，胸痛是冠心病的一个常见症状，医学上称为“心绞痛”。 心 绞 痛 怎样才是真正的冠心病、心绞痛呢？ （1）胸痛的部位多数在胸正中的上部或中部或左前胸但疼痛的区域常难以准确划出，故病人常用一只手或一个拳头比划；有时痛可放散到左肩，左上肢内侧，颈部或背部，少数在下颌、口腔、右胸或上腹部。 （2）疼痛常突然发作，发作前很少或没有预兆；在不作时病人感觉完全正常。（3）疼痛的发作常有诱因，常在劳力或兴奋激动时，在迎风急走或饱餐后亦可发作。 （4）疼痛的性质可多种多样，除胸痛外有的病人常诉说压迫感，紧缩感，阻塞感，有时程度甚重 ，以颈病人弯腰躬背，用手扪着胸部，伴出汗，但非刀割样痛。 （5）疼痛时间短暂，每历1-5分钟，很少超过15分钟。休息或含硝酸甘油片常于数分钟内缓解。 医生常围绕上述5个特点来询问病人，如果都符合，那大致可以认为这个病人是有冠心病“心绞痛”了，这种“心绞痛”最常见，称“劳累性心绞痛”。当然，还须结合年龄，40岁以下的人发生冠心病的机率是少的，最后还需进一步作一些客观检查来确诊。 有一些“心绞痛”可以不像上述那么典型，如疼痛的部位不典型（如仅在下颌、牙齿、左肩、左背、上腹）性质不典型（如仅有胸闷），但总有劳力引起发作，时间短暂，休息能缓解三个特点。 另有一些“心绞痛”可在夜卧中凌晨发生，痛的程度较重，历时稍长，都伴面色苍白，冷汗淋漓，这种心绞痛称“变异性心绞痛 。 如果不在活动或情绪激动时，即在静息中发生心绞痛，一日发作多次或历时较长超过15分钟；说明病情较重，称为“不稳定心绞痛”，如不及时强化的、有效的治疗，很可能发展为“急性心肌梗死”。下面要详细描述。 鉴 别 诊 断 临床上，“心绞痛”的胸痛，还应与下述一些疾病鉴别，以免误疹，以及做了一些不必要的昂贵的检查。 一、心脏神经官能症 因精神过度紧张，焦虑或脑力劳累过度，使植物神经失调而引起的。由于也有胸闷，心悸或左胸部疼痛感，常使病人怀疑自己有冠心病。这种病症有下面一些特点： （1）多数是极短暂（几秒钟）的刺痛或持续（数小时以上）的隐痛或胸闷；（2）常喜喘一、二口大气或作叹息呼吸；（3）不舒服的部位常在大胸乳下，或无定处；（4）常有头昏、心悸、乏力、失眠等神经衰弱症状。 二、 神经痛 痛的部位常局限在两条肋骨之间，痛的性质是刺痛或烧灼样，牵拉样痛，多为持续性；在咳嗽、用力呼吸或举臂活动时，均可诱发疼痛。 三、肋软骨炎 为左侧胸部肋软骨与肋骨连接部的炎症或扭伤，在痛的部位可有轻微隐起，用手指按压局部则疼痛加重。 四、颈椎、胸椎病 为椎骨上有骨质增生或有椎间盘脱位，压迫神经根而发生胸痛，痛和头颈部躯体的活动或位置有关。 五、慢性胃炎或胃十二指肠溃疡 痛多于心窝部，如有胃酸向上返流，可在胸骨部（主内食道受刺激），有饥饿痛，进食后可缓解，或在餐后半小时到一、二小时痛，常有暖气、暖酸恶心。检查时上腹部可有压痛。 如有上述一些表现并经初步心电图检查是正常的，就应对这些疾病进一步作有关检查。 急性心肌梗塞 ●急性心肌梗死为冠心病的最严重的病情表现，它的症状与心绞痛截然不同，首先，心肌梗死时可有胸骨后或心前区的剧烈疼痛或严重压窄感，持续时间较长，可达数小时至1-2天，虽经休息或含服硝酸甘油片也不能缓解；病人躁动不安，大汗淋漓和恐惧或濒死感。 ●其次，由于心肌梗塞死后心肌收缩力骤然减弱，心脏排血量急剧减少，故部分病人可早期出现休克症状，表现：低血压、面色苍白、出冷汗和脉搏细弱。 ●同时，由于心肌收缩力减弱，病人还会有心力衰弱的症状，如心悸、气急、咳嗽、不能平卧等。 ●心肌梗死发生后，绝大多数病人或早或迟都会发生各种心律失常，这时心跳或快或慢或有间歇（由于早搏或传导阻滞），更有重者发生心跳骤停而急死。 除以上症状外，有的还可有体温升高、恶心、呕吐、腹泻及晕厥等症状。 ●以上是一些典型症状，特别是严重胸痛、休克或心力衰弱症状，易引起人们注意。也有表现不典型者，如疼痛部位在上腹部，或根本不痛（发生在一部分的老年人，或糖尿病人）。这样，诊断就较困难。 ●如为中年以上的人，过去有高血压病、冠心病心绞痛病史的，突然出现明显的心跳、气急或血压降低等症状，就应提警惕，立即送医院急诊。 哪些因素可以诱发心肌梗塞死？ （一）暴饮暴食或吃了大量高脂肪餐。此时血液粘稠度高，血流减慢，血中游离脂肪酸增高，致血小板聚集性高