常见危重症早期识别及处理原则2017.ppt

患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。 识别危重病患者通常不难。但是如果患者处于这个过程的较早阶段，识别的工作就变得很有挑战性了。比起年轻患者和其它方面正常的患者，存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。有些疾病，比如心律失常，可能不会随着病程恶化和生理的变化而进展，但是却反应了病情的突然改变。在大多数情况下，患者的储备和急性疾病间存在一种平衡。储备能力受限的患者更容易发生严重疾病以及遭受更大的脏器损伤。识别具有恶化风险的患者，需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。 生命八征 神志（C）： 正常神志清楚、对答如流。 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（各种刺激均无反应）三种程度。 病情危重 焦虑，狂躁，谵妄：病情危重 尿毒症，中风，严重感染，药物中毒等 缺血性、出血性脑血管病，颅内感染等。 糖尿病、中毒、老年人肺部感染等 昏迷 意识变化 发生精神症状的原发病 脑血管病 非脑血管病 昏迷或意识障碍 焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视 检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。 生命八征 瞳孔（A）： 正常直径 3-5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏。 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 生命八征 尿量（U）： 少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/小时，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。 多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。 生命八征 皮肤黏膜（S）： 紫绀：表示严重缺氧 苍白：为交感神经亢进，血管收缩或贫血 大汗：也交感神经亢进，如果胸痛＋大汗或腹痛＋大汗均要考虑重症。 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC。 1、识别高危患者 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。 免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。 高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS，ARDS，心衰，肾衰，DIC… APACHEⅡ 国际上公认通用的评分法 急性生理及慢性健康评估系统--APACHEⅡ Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ 这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。 此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。 A、急性生理功能评分（APS） 1、体温(℃) 7、血浆钠（mmol/L) 2、平均动脉压(mmHg) 8、血浆钾9（mmol/L) 3、心室率(次/分) 9、血浆肌酐(mg/dl) (急性肾衰评分加倍) 4、呼吸(次/分) 10、红细胞压积HCT(%) 5、氧合 PaO2(FiO20.5) 11、血白细胞计数(/L) 6、动脉血pH 12、神经系统Glasgow评分（GCS） =15-实测GCS值 B、年龄评分 年龄（岁） 评分值 44 0 45~54 2 55~64 3 65~74 5 ≥75 6 C、慢性健康状况评分 器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分： a、不能手术或急诊手术者：5分 b、择期手术者：2分 c、不需要做手术者：０分 2、判断危重症 尿量 神志 检查结果 脉搏 呼吸 血压 监测数据 危重症的指标 1 呼吸急促通常是最重要的预示指标 2 代谢性酸中毒是重要的实验室指标 3、危重程度的判断 1 即死／非即死的： 大动脉搏动消失 叹气样呼吸 BP 0／0 瞳孔不等大 2 致死／非致死的：大面积AMI／胸膜炎 3 器质性的／功能性的 注意判断出潜在致死或致残的疾病！ 与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象 早期征象 晚期征象 心血管 外周循环差； 收缩压 80-100mmHg，或脉搏 40-49次/分或121-140次/分 心脏骤停； 收缩压80mmHg或脉搏40或140次/分 呼吸 SpO2 90-95%, 呼吸频率5-9或31-40次/分或气道部分梗阻 SpO2 90%, 呼吸频率5或40次/分，或气道完全梗阻/喉鸣音 意识水平 意识障碍，GCS 9-11分或