不明原因消化道出血的诊治.ppt

谢 谢 * 不明原因消化道出血的诊治 南充市中心医院消化内科 周 晓 晴 * 不明原因消化道出血 obscure gastrointestinal bleeding OGIB 是指经过胃镜和结肠镜检查后病因仍未明确的持续或反复 发作的消化道出血 占消化道出血的3%~5% 病变部位常位于小肠 由于解剖特点和检测手段的限制 OGIB 的诊断( 尤其是小肠病变) 一直是消化科医生面临的难题 分类 隐性出血 表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性 显性出血 表现为呕血 黑便 血便等肉眼可见的出血 根据出血量大小及临床症状 分为 大量出血 轻-中量出血 常见病因 肠道血管发育不良(30%–60%) 小肠肿瘤(5%–10%) 小肠溃疡（克隆恩病 NSAIDS相关性肠病） 血管炎 小肠憩室 主动脉肠瘘 Dieulafoy病 临床表现 解黑便/血便 大量出血时 可有心悸 冷汗 晕厥 休克等表现 贫血的一般表现 乏力 纳差 头晕 心悸等 大便隐血阳性 常用检查方法 血管造影 CT肠道成像、血管成像 核素扫描 胶囊内镜 小肠镜 OGIB的诊疗难点 病因不明 部位不明 治疗上无法采用针对性强的治疗方法 相对于上消化道和大肠出血 检查困难 需要检查搜索的肠段很长 各种检查手段的诊断率都可能受到影响 漏诊率高 血管造影 优点 可发现出血量0.5 mL/min的活动性出血，并根据血管影像特点诊断病变 （如肿瘤、血管扩张等），可对出血部位定位，并进行治疗。 缺点 侵入性，可能并发血管损伤（肠道缺血、坏死），造影剂相关并发症， 对隐性出血和间歇性出血不易发现病变。 小肠出血直接征象:造影剂外溢( A、B) 血管造影 优点 可发现出血量0.5 mL/min的活动性出血，并根据血管影像特点诊断病变 （如肿瘤、血管扩张等），可对出血部位定位，并进行治疗。 缺点 侵入性，可能并发血管损伤（肠道缺血、坏死），造影剂相关并发症， 对隐性出血和间歇性出血不易发现病变。 间接征象:畸形血管团( C) 肿瘤血管、肿瘤染色(D) 李洪翠,李 肖, 李甫强, 唐承薇。数字减影血管造影在小肠出血诊断中的价值研究；四川大学学报( 医学版)，2011 ; 42（4）：552-555 CT成像 优点 能更清晰的显示小肠粘膜及腔内病变，并可发现肠道外病变。 缺点 放射暴露、需要患者摄入较大量对照剂，无法对明显的出血者进行检查 准备，结果可能受肠道内容物干扰，对不明显的粘膜或血管病变检出率不高。 无法进行长时间检查，不适用于间歇性出血 ，不能同时进行治疗。 CT扫描动脉期见升结肠起始部对比剂外溢 肠系膜上动脉造影见回结肠动脉分支对比剂外溢 李晓光　金征宇　孙昊等。多层螺旋CT与DSA检出与定位急性消化道出血的前瞻性对照研究，中国医学影像学杂志2009，5（17）：175-179 核素扫描 优点：敏感的出血检出率（0.10 mL/min），不需特殊准备，能获得较长时间的影像，对间歇性出血，动静脉出血均能检测。 缺点 不适于隐性出血，不能确切定位出血部位及病因，明确出血后尚需要接受其他诊疗手段。 回肠腔内核素聚集，提示出血 王少雁，左长京。消化道出血的放射性核素诊断。中国实用外科杂志，2010，6（30）：433-435 胶囊内镜 优点：非侵入性 较安全 易接受 直接观察小肠内粘膜 对显性出血诊断率较高 诊断率为 50% -80% 缺点 无法行肠道内注气 冲洗 不能进行活检及治疗 定位可能不准确 可能出现检查不完全 约 1%的患者可能发生胶囊滞留。 胶囊内镜检查的适应症 不明原因的消化道出血及缺铁性贫血 疑似克罗恩病 疑似小肠肿瘤 监控小肠息肉综合症的发展 疑似或难以控制的吸收不良综合症 检测非甾体类抗炎药相关性小肠粘膜损害 临床上需要排除小肠疾病者 胶囊内镜检查禁忌症 绝对禁忌症 无手术条件或拒绝接受任何腹部手术者 相对禁忌症 已知或怀疑胃肠道梗阻、狭窄及瘘管 心脏起搏器或其他电子仪器植入者 吞咽障碍者 孕妇 胶囊內镜检查前准备 饮食准备 检查前一天的晚餐进食半流质饮食，便秘者前两日进食少渣饮食。 肠道清洁准备 前一天晚上8点起进行肠道清洁准备 可选聚乙二醇电解质散剂、磷酸钠口服液、甘露醇等