颅内动脉狭窄治疗的循证医学研究概况 刘鸣.pptVIP

颅内动脉狭窄治疗的循证医学研究概况 刘 鸣  四川大学华西医院神经内科 中国循证医学/Cochrane中心 二0一0年八月 内 容 一、颅内动脉狭窄概念 二、颅内动脉狭窄的流行病学 三、颅内动脉狭窄治疗的 循证医学研究概况 四、总结 颅内动脉狭窄概念 颅内动脉狭窄 指颈内动脉系统和椎基底动脉系统颅内段动脉的管腔狭窄（见下图） 颅内动脉狭窄的流行病学 缺血性卒中占所有卒中的约80% 约6％~ 39.3 ％缺血性卒中有颅内动脉狭窄（右图） 黄种人、黑人较白人发生率高 颅内动脉狭窄的流行病学 颅内动脉狭窄年卒中发生率（右图） 中度（50％~70 ％ ）狭窄：约6％ 重度（﹥70％）狭窄：约18％ 颅内动脉狭窄治疗的循证医学研究概况 颅内动脉狭窄的常用治疗措施 治疗目的：预防发生卒中事件 （一）药物治疗 （二）血管内介入治疗 （三）颅外-颅内动脉吻合术 （一）药物治疗 1. 危险因素控制 2. 抗血栓治疗 3. 他汀类药物治疗 1. 危险因素控制 积极控制高血压、高血脂、糖尿病在理论上可改善颅内动脉狭窄患者的预后 对WASID试验亚组分析显示，控制血糖、血压和血脂（主要是L-DLC）能降低颅内动脉粥样硬化性狭窄患者的缺血性卒中风险（C级证据） 目前尚无评估积极控制高血压、高血脂、糖尿病对颅内动脉狭窄预后作用的RCT 小结 建议对颅内动脉狭窄患者进行积极的血糖、血压和血脂调控（C级证据） 建议开展前瞻性队列研究或RCT，证实颅内动脉狭窄患者进行血糖、血压和血脂调控的确切疗效 2. 抗血栓（抗血小板、抗凝）治疗 （1）阿司匹林VS华法林 （2）西洛他唑 （3）其它抗血栓治疗药物 （1）阿司匹林VS华法林 WASID (华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉疾病试验， the Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease trial) 多中心随机双盲安慰剂对照试验 共纳入患者569例 阿司匹林组 （1300mg/d ） 280例 华 法 林 组 （INR 2.0～3.0） 289例 （1）阿司匹林VS华法林 华法林组终点事件(缺血性卒中、脑出血或其他非血管性死亡等)发生率与大剂量阿司匹林组无显著差异(21．8％ vs 22．1％)， 华法林组严重出血发生率显著高于大剂量阿司匹林组(8．3％ vs 3．2％，P=0．01) 结论：在治疗颅内动脉狭窄方面大剂量阿司匹林优于华法林，但两者的疗效均不能令人满意 （2）西洛他唑 西洛他唑预防症状性颅内动脉狭窄进展试验（Cilostazol Prevents the Progression of the Symptomatic Intracranial Arterial Stenosis） 多中心随机双盲安慰剂对照，共纳入患者135例 试验组 （西洛他唑加阿司匹林） 67例 对照组 （安慰剂加阿司匹林 ） 68例 （2）西洛他唑 西洛他唑组症状性颅内动脉狭窄进展6.7%、 好转 24.4%，优于安慰剂对照组的28.8 %和15.4%，P＝0.008 两组临床终点事件（死亡/心血管事件）无差异 结论：西洛他唑可改颅内善动脉狭窄进展，但未能改善临床主要结局 （3）其它抗血栓治疗药物 其它抗血小板或抗凝药物用于颅内动脉狭窄卒中预防的证据不足 小结 阿司匹林抗血小板和华法林抗凝治疗降低颅内动脉狭窄卒中复发率疗效相似，阿司匹林更为安全，但二者疗效都有限（A级） 其它抗血栓治疗预防颅内动脉狭窄卒中复发的证据不足 3. 他汀类药物治疗 2009年他汀类药物预防卒中再发的系统评价 系统检索中英文数据库至2008年5月 使用Cochrane系统评价方法和软件 共纳入6个RCT，9675例患者 3. 他汀类药物治疗 预防卒中复发 他汀类药物 VS 安慰剂 (RR 0.94，95％CI 0.84-1.04)，无显著差异 预防致死性卒中 他汀类药物 VS 安慰剂 (RR 0.77，95％CI 0.48-1.25)，无显著差异 药物治疗小结 建议积极控制颅内动脉狭窄患者的高血压、糖尿病和高血脂 建议首选阿司匹林用于颅内动脉狭窄患者的卒中预防 应用其它药物治疗颅内动脉狭窄有待进一步研究 （二）血管内介入治疗 1. 是否需要血管内介入治疗（优于内科治疗？） 2. 单纯球囊扩张 VS 支架置入 3. 不同类型支架置入血管成形术 1.是否需要血管内介入治疗？ 2006年的cochrane系统评价 系统检索英文文献至2006年3月，2008年更新 纳入79个系列病例报道研究，患者1999例 纳入标准 颅内动脉狭窄﹥50％ 有症状或无症状患者 单