妊娠、哺乳期心律失常患者的用药选择.ppt

妊娠、哺乳期心律失常患者的用药选择 第三军医大学西南医院心内科 宋治远 妊娠、哺乳期用药的安全性历来是临床医师及孕妇所关心的问题！ 药物是否有致畸作用？ 药物对婴儿生长发育是否有影响？ 妊娠期女性生理与药代动力学特点 妊娠期女性处于一个特殊的生理阶段,循环生理及药代动力学均具有特殊性 如果用药不当, 对孕妇、胎儿、新生儿均可能产生不良影响,甚至导致胎儿畸形 妊娠、哺乳期抗心律失常药物的应用具有特殊的重要意义 妊娠期循环生理改变 心排出量增加 妊娠第5～6个月时,心排出量增加约8% 妊娠第7～8个月时增加14% 足月时增加约30% 总循环血容量增加 妊娠3～6个月时约增加35% 妊娠8个月时约增加50%,以后开始稍微下降 血浆增加较多(32%～60%),红细胞相对较少（约10%）,导致稀释性贫血 妊娠期药代动力学变化 妊娠期孕妇胃肠运动减弱,使药物吸收减少 妊娠肝脏酶活性增加, 药物生物利用度降低 因循环血容量和细胞外液增加,使药物血浓度相对减少 因血浆蛋白降低,使药物的蛋白结合率降低,药物实际效应增加 妊娠期药物清除加快 妊娠期药物清除加快 原因： 肝酶活性增加 胎肝参与药物代谢 肝脏中孕酮活性增加,可加强部分药物清除 肾血流量增加,使经肾脏排泄增加 哺乳期妇女药物可能通过乳汁分泌 胎盘对药物的影响 几乎所有药物都能通过胎盘转运到胎儿体内, 也能从胎儿转运回母体 胎盘内含有许多有活性的酶系统, 具有对药物合成及降解的功能 (有些药物通过代谢增强活性, 有些药物转运加速则减低活性) 药物自身特点与母体及胎儿循环中的药物浓度差是影响药物浓度和作用强度的主要因素 （分子量小、脂溶性高、非结合或与血浆蛋白结合率低、非离子化程度高的药物容易通过胎盘转运至胎儿) 　药物对胎儿的影响 药物对胎儿产生不良影响的主要因素 药物本身的性质、剂量、使用时间、用药途径 胎龄（最重要的因素） 胎儿对药物的亲和性 受精后3～8周是胚胎器官分化发育阶段, 受有害药物作用即可产生畸形等 神经组织： 受精后4～6周 心脏： 受精后3～6周 肢体： 受精后3～7周 妊娠期用药FDA五级分类法 根据药物对胎儿可能产生的危害和不良影响的程度,美国食品和药物管理局(FDA)将药物对胎儿的危害等级分为A、B、C、D、X 5个级别 妊娠期用药的FDA分类及其标准 A类 ：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险（在中、晚期妊娠中亦无危险的证据） 对孕妇安全, 对胚胎、胎儿无害 B类：在动物生殖试验中未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应 对孕妇比较安全, 对胚胎、胎儿基本无害 C类：仅在动物研究中证实对胎儿有致畸或致死作用，未在人类研究得到证实 仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予 D类：对胎儿危害有确切证据, 对孕妇需肯定其有利，方予应用(如对生命垂危或疾病严重时) X类：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险 禁用于已妊娠期妇女 FDA分类中的心血管药物 B类药：地高辛、西地兰等 C类药：肾上腺素、麻黄素、多巴胺、哌唑嗪、酚安拉明、速尿、地塞米松等 D类药：双氢克尿塞、利尿酸等 阿司匹林 小剂量使用时为C类药 长期大剂量服用时，因对胎儿不利而成为D 类药 常用抗心律失常药物 FDA抗心律失常药物妊娠期风险分类 Ⅰa类药物 奎尼丁 FDA分类属C 类 是妊娠期应用最久（＞60年）相对安全有效的药物 治疗量很少致早产，中毒量可致流产，还可致胃肠紊乱、溶血性贫血、血小板减少症、室性快速心律失常、QT间期延长等 无致畸作用 Ⅰa类药物 普鲁卡因胺 FDA分类为C类 短程治疗耐受良好 长期治疗观察到抗核抗体和狼疮样综合征的发生率高 故仅适用于对奎尼丁无效或不能耐受者 利多卡因 FDA 分类为B 类 治疗浓度对胎儿无致畸作用 动物和人体研究证明本药可减少子宫、胎盘血流，增强子宫肌的收缩性 血药浓度过高，可引起新生儿中枢神经功能减退、窒息、癫痫发作和心动过缓等 虽可经乳汁排泄，但婴儿摄取量极少 Ⅰb类药物 苯妥英钠 FDA分类属X类 致先天缺陷的发生率高 可发生婴儿生殖器异常、心肺畸形、威胁生命的出血、成神经细胞瘤、间皮瘤等 FDA 已禁止在妊娠期使用 Ⅰb类药物 美西律 FDA 分类属C类 无致畸作用 其不良反应多与剂量有关 少数孕妇可引起胎儿心动过缓、宫内生长迟缓、低体重儿、新生儿低血糖、甲状腺功能减退等 在妊娠期后3个月可安全使用美西律 Ⅰc类药物 普罗帕酮(心律平) FDA分类属C类 无致畸作用 用于治疗孕中3个月和末3个月的心律失常 胎儿血药浓度约为母血的30%～40%，对胎儿尚无副反应报道 可经乳汁排泄，对哺乳婴儿安全性尚不清