人民医院2015-2016年持续改进项目化管理活动实施方案.docVIP

PAGE PAGE 4 附件2： 惠州市第三人民医院2015-2016年持续改进项目化管理活动实施方案 为切实推进医院管理，提高医院的服务质量和整体绩效，结合各部门、科室前期开展的医院等级评审持续改进工作，医院决定在全院进一步开展以项目化为主题的持续改进活动，现特制定本方案。 一、活动目标 医院各职能部门、临床医技科室、后勤科室能够掌握全面质量管理的原理，应用适宜质量管理工具开展持续改进活动，解决各科室的质量安全问题和医院运行过程中的系统性问题，形成全员共同参与质量与安全管理的医院文化，从而打破医院管理瓶颈，提升医院科学化管理水平，最终实现提升质量、降低风险、提高绩效的目标。 二、组织管理 （一）医院“三甲”领导小组责制定实施方案并组织实施（包括全院持续改进活动的培训、指导、协调、评优及推广等）。 （二）各职能部门结合工作职责，对本管理领域内关键流程和薄弱环节存在的问题进行梳理分析，组织开展科内持续改进活动，同时在本管理领域内对业务科室的持续改进活动进行指导。 （三）各业务科室质量与安全管理小组在科主任领导下，对科室质量与安全进行定期检查，对科室质量与安全指标进行收集 和分析，开展落实科室持续改进活动。 三、活动步骤 （一）培训项目选题（2015年11月1-11日） 1.动员培训。 医院组织开展质量管理与持续改进知识培训，邀请院外专家来院培训、由接受过培训的院内专家对内审员进行巩固培训及答疑等。 2.选定项目主题。 （1）科级持续改进选题。职能部门以科为单位、业务科室以专科为单位（未设专科的大科以大科为单位），每单位选定至少2个持续改进主题。各部门、科室在选定主题时应结合工作性质和专业特点，认真梳理、客观评价医院或科室在医疗服务不方便、医疗质量不放心、医患关系不和谐等方面存在的危险因素和薄弱环节,从提高医疗质量与安全、改善医院服务、优化工作流程等角度综合考虑（附件1提供了部分选题内容，供各部门、科室参考）。临床科室的主题必须紧扣医疗（非护理）质量与安全管理，且参与者以医师为主体,项目负责人必须为专科主任以上人员。护理质量安全持续改进活动由护理部统筹组织，以专科或大科为单位开展。 各部门、科室在选定主题后填写《科室持续改进主题审核确认表》(见附件2)，经分管领导审核签字后，于2015年11月10日前报院务部-评审办。评审办汇总全院各科室主题后提交三甲工作小组例会审核，并将审核结果反馈给各科室，对于存在选题针对性不强、项目负责人不合格等问题的科室将责令重新填报。 （2）院级持续改进选题。评审办梳理出涉及多部门、多科室的困扰医院发展的瓶颈和系统问题，提交“三甲”领导小组审核，由院领导牵头，组成专项小组，对每个项目确定负责部门和协作部门、完善工作制度和协作机制，确保问题得到改善和解决。 （二）开展实施（2015年11月-2016年2月） 各部门、科室根据改进主题，成立质量改进小组，设定改进目标，选择改进方案，制定行动计划和数据监测计划，采取切实可行的措施确保改进效果。在实施过程中，选择几种合适的管理工具如鱼骨图、流程图、头脑风暴法、检查表、趋势图、控制图、散点图、甘特图等，合理推进项目的展开，同时规范地收集数据、分析数据，改进效果一定要用数据说话。 （三）总结评优（2016年3月） 1.各部门、科室对所开展的持续改进活动进行分析、总结，形成项目报告于3月上旬交院务部-评审办。项目报告必须包括实施背景（存在的主要问题或现状）、原因分析、改进措施、实施效果等要素，辅以详实的图表和充分的数据证明，并能体现PDCA循环的四个阶段。 2.医院组织项目初评，按临床科室、医技和特殊临床科室、职能部门、院级持续改进项目共3个系列对所有的项目报告进行评比，每个系列择优选取部分项目进入下一阶段的竞赛环节。 3.组织开展优秀项目竞赛，各参赛单位对项目进行陈述和展示，院内外专家根据项目复杂程度、持续改进成效、管理工具应用等方面进行打分及点评，评出一等奖1名，二等奖3名，3等奖5名，优胜奖若干名。 4.汇编持续改进案例集，下发给各部门及科室学习，推广活动中的好典型、好经验、好做法。同时研究部署下一周期重点工作，进一步建立健全质量持续改进的长效机制。 四、活动要求 （一）提高认识，加强领导。“质量持续改进”是现代医院管理的重要手段，是顺利推进医院创“三甲”工作的基本要求和重要基础，对于提高医疗质量、强化内涵建设、构建和谐医患关系、促进我院事业发展具有重要意义。各部门、科室负责人作为科室质量安全管理的第一责任人，要发挥领军作用，积极组织、充分协调和支持，推动和保障科内持续改进活动的顺利实施。 （二）广泛动员，务求实效。员工是流程的最终落实者和实际操作者，持续改进活动需要全员参与。各部门、科室要动员全体员工积极参与质量管理，倡导员工自觉参与持续改进活动，充分