深静脉血栓的评估、预防及护理.pptxVIP

十病区 谢湘 08-09 深静脉血栓的评估、预防、处理及护理 目录 目录 深静脉血栓形成（DVT）概念 DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢：血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），两者合称为静脉血栓栓塞征(VTE)。 目录 Autar DVT量表简介 评分内容计分标准 年龄（岁） 体质指数（kg/m） 活动能力 特殊风险 创伤风险 手术 内科疾病 0 10-30 16-19 1 31-40 20-25 借助辅助物活动 服用避孕药20-35年 头部创伤胸部创伤 小手术﹤30min 溃疡引起的结肠炎 2 41-50 26-30 需要人协助 服用避孕药35年以上 头胸部创伤脊柱创伤 大手术 贫血症 3 51-60 31-40 坐椅子：不能步行活动 怀孕或产褥期 骨盆创伤 急症大手术骨盆手术胸部手术腹部手术 慢性心脏病 4 60岁以上 41及以上 完全卧床 下肢创伤 整形（腰部以下）脊柱损伤 心肌梗死 5 恶性肿瘤 6 静脉曲张 7 曾患深静脉血栓或脑血管损伤 得分 总得分： 深静脉血栓危险因素评估量表（Autar评分表） 评分风险 无危险 ≦6分 低风险 7-10分 中风险 10-14分 高风险 ≧15分 高风险每周评估两次：周二、周五 目录 预防措施 低风险 基本措施 高风险 基本措施+物理措施+药物措施 中风险 基本措施+物理措施 指南推荐的DVT的预防措施 基本预防措施 基本预防措施 踝泵练习操作流程 （一）目的 促进下肢血液循环，消除下肢肿胀，预防下肢深静脉血栓形成。 （二）操作步骤 护士个人准备：洗手、戴口罩、帽子、指甲不长 ↓ 核对病人身份 ↓ 评估：1.病人的年龄、病情、生命体征。2.病人的心理状态及合作程度。3.解释目的、注意事项。 ↓ 环境准备：安静、整洁、温度适宜，关闭门窗 ↓ 核对病人姓名，解释。 ↓ 将床尾被子向上折叠，露出足部。 ↓ 患者仰卧于床上，双腿自然伸直。 ↓ 主动地屈伸踝关节，即缓慢、用力、最大限度地绷脚尖和勾脚尖，在极限处保持10秒。 ↓ 再放松10秒。 ↓ 反复练习，20组/次，2-3次/日。 ↓ 协助病人取舒适体位。 ↓ 开门窗通风。 ↓ 洗手 ↓ 记录。 踝泵运动 物理预防措施 梯度压力弹力袜 （GCS） 足底静脉泵 （ VFP） 间歇充气加压装置 （IPC） 药物预防措施 目录 DVT临床表现 下肢DVT多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性，下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三大主要表现。 另外，股青肿和股白肿是下肢DVT的特殊类型，临床上较少见，却是紧急情况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。 血栓形成 24 ~ 36 小时 20% 临床症状 辅助检查 血浆D二聚体测定 诊断急性DVT灵敏度＞99%，（＞500ug/L） 彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法） 静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影 治疗 普通肝素一般采用静脉给药 低分子肝素--出血性不良反应少 直接Ⅱa因子抑制剂（阿加曲班） 间接Ⅹa因子抑制剂（磺达肝葵钠） 维生素K 拮抗剂（华法林）长期抗凝的主要口服药物 直接Ⅹa因子抑制剂（利伐沙班） 溶栓药物首选尿激酶，对急性期血栓起效快、效果好，过敏反应少，常见的不良反应是出血。 A抗凝 B溶栓 C手术取栓 D其他 下腔静脉滤器 观察要点——观察是重点 1.患肢有无肿胀：最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。 2.观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度，如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮温升高，可能发生静脉血栓。 3.每日做1次小腿腓肠肌的扪诊，如有压痛，Homans征阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。 观察要点——观察是重点 4.行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。 5.肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。 日