胃食管反流病的进展.pptVIP

胃食管反流病 一、定义 胃食管反流病(GERD)系指胃、十二指肠内容物反流入食管,引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。 二、GERD的分类及其定义 GERD可分为非糜烂性反流病(NERD)、糜烂性食管炎(EE)和Barrett食管(BE)三种类型,也可称为GERD相关疾病。Fass等认为GERD的三种类型相对独立,相互之间不转化或很少转化,但有些学者则认为这三者之间可能有一定相关性。 NERD系指存在反流相关的不适症状,但内镜下未见BE和食管黏膜破损。 EE系指内镜下可见食管远段黏膜破损。1994年洛杉矶会议提出了明确的EE分级标准,根据内镜下食管病变的严重程度分为A～D级。 BE系指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代。 在GERD的三种疾病形式中,NERD最为常见,EE可合并食管狭窄、溃疡和消化道出血,BE有可能发展为食管腺癌。这三种疾病形式之间相互关联和进展的关系需作进一步研究。 三、病因及发病机制 1. 抗反流功能下降 1）食管下括约肌有频发的一过性松弛（transient lower esophageal sphincter relaxation，tl.ESR）。tLESR是与吞咽无关的LES松弛。这类GERD患者LES无解剖学异常。 2）LES压力降低。正常人静息状态下的LES保持张力性收缩（高于胃内压），如LES压力降低（小于6mmHg）造成胃内容物自由反流至食管。 GERD患者LES压力降低多见，但无解剖结构异常。 3）胃食管交界处结构异常。胃食管交界处的膈肌脚、膈食管韧带、食管和胃之间的His角等是抗反流功能的重要保证。最常见的异常为食管裂孔疝，它是指部分胃经过膈肌的食管裂孔进人胸腔，相当多的食管裂孔疝患者有RE。 2.食管清除能力降低 食管清除能力包括推进性蠕动、唾液的中和与食团的重力。其中推进性蠕动最为重要。 3.食管粘膜防御作用减弱 食管粘膜防御屏障包括：①上皮前因素：粘液层、粘膜表面的碳酸氢根浓度；②上皮因素：上皮细胞间连接结构和上皮运输、细胞内缓冲系统、细胞代谢功能等；③上皮后因素：组织的基础酸状态和血液供应情况。 4.食管感觉异常 GERD患者有食管感觉过敏，抗酸治疗后食管对酸的敏感性恢复。 5.胃排空延迟 使tLESR增加、胃食管压力梯度增加、胃内容量增加、胃分泌增加。 6.其他因素 婴儿、妊娠、肥胖易发生胃食管反流等。 四、临床表现 1.食管症状 1)典型症状：烧心和反流是本病最常见的症状，而且具有特征性。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸 。反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，反流物仅为酸水时称反酸，反流物为不消化食物时称为反食。 2）非典型症状：指除烧心和反流之外的食管症状。胸痛，有时酷似心绞痛。吞咽困难可能是由于食管痉挛或功能紊乱，症状呈间歇性，少部分由食管狭窄引起。 2.食管外症状 由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。少部分患者以咳嗽与哮喘为首发或主要表现，反流引起的哮喘无季节性，常有阵发性、夜间咳嗽与气喘的特点。 3.并发症 1）上消化道出血：反流性食管炎患者，因食管黏膜糜烂及溃疡可以导致上消化道出血。 2）食管狭窄：食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。 3）Barrett食管：可发生在反流性食管炎的基础上，亦可不伴有反流性食管炎。Barrett食管是食管腺癌的癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高30～50倍。 五、实验室及辅助检查 1.内镜检查：是诊断糜烂性食管炎最准确的方法，并能判断食管炎的程度和有无并发症。但仅30-40%GERD为糜烂性食管炎。 2. 24 小时食管pH监测：是判断有无酸反流的金标准。常用的观察指标有：pH＜4的总百分比、pH＜4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等。 3.食管测压：可测定 LES 的长度和部位、 LES 压、 LES 松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。 LES 静息压为 10 ~30 mmHg ，如 LES 压﹤ 6mmHg 易导致反流。 4.食管滴酸试验：在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧灼感为试验阳性。 5. 其他：如食管吞钡检查、24小时胆汁检测等。 六、诊断与鉴别诊断 1. 诊断：胃食管反流病的诊断是基于：①有反流症状；②内镜下可能有糜烂性食管炎的表现；③食管过度酸反流的客观证据。 如患者有典型的烧心和反酸症状，可作出胃食管反流病的初步临床诊断。内镜检查如发现有糜烂性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。对有典型症状而内镜检查阴性者，行24小时食管pH监测，如证实有食管过度酸反流，诊断成立。临床上对