早发性HAP的诊治原则.pptVIP

几个概念 Hospital-acquired pneumonia (HAP) 又称医院内肺炎（nosocomial pneumonia, NP），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。 Ventilator-associated pneumonia (VAP) 气管插管后48–72小时发生的肺炎 病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与VAP 相同。 Healthcare-associated pneumonia (HCAP) 下列任何病人发生的肺炎 过去的90天内因感染加重而紧急住院2 d 居住于养老院 , 或一些长期护理机构 过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理 在医院或门诊进行血液透析治疗 HAP: 早发性/迟发性的区别 HAP患者的起病时间与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系： Early-onset HAP 定义为患者患者入院后≥48小时并5天内发生的HAP 通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起 Late-onset HAP 定义为患者入院后≥ 5天发生的HAP 则多由MDR病原体引起，通常具有较高的病死率和 致残率 HAP－流行病学 第二位常见的医院获得性感染（仅次于尿路感染） HAP发病率在不同国家、地区和医院有较大的差异 国外：0.5～1%，其中机械通气患者的发病率比非 通气患者高出20倍 国内：1.3～3.4% 占ICU所有感染的25% 因此使用的抗菌药物占50% 高罹患率和病死率：归因病死率达33-50% 常为多重感染：G-杆菌为主 对抗菌药物的耐药使治疗困难 发病机制 病原学特点 不同国家，不同地区，不同医院HAP病原谱经常存在差异，一般认为： 早发性HAP致病菌主要为社区获得性病原体 如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠 杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）。 迟发性HAP的致病菌主要考虑耐药致病菌 包括革兰染色阴性杆菌(55-85%)、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、 耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，以及革兰染色阳性球菌(20-30%)， 部分为MRSA。 大多数HAP，特别是VAP，常由多种致病菌引起 无论早发或迟发性VAP，如合并有危险诱发因素则其病原菌分布应同迟发HAP，同时尚要兼顾军团菌感染。 我国早发性HAP病原学特点 方法：在北京、上海和广州6所大学教学医院回顾性调查 2001年1月至2003年12月间有呼吸道标本培养致病 菌阳性的HAP病例 结果：早发性HAP以肺炎克雷伯菌最常见(18.3%),肺炎链球菌 (2.4%)和嗜血杆菌(4.3%)占有一定比例; 晚发性HAP以铜绿假单胞菌(24.2%)和 MRSA(19.3%)为主 HAP－临床诊断 胸部Ｘ线检查显示新近出现的片状、斑片状浸润影或间质 性改变； 肺实变体征和（或）湿性啰音； 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰； 发热； WBC＞10×109/L或＜4×109/L。 以上诊断需要排除肺不张、肺水肿、心力衰竭、基础疾病肺侵犯、药物性 肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线 检查可以阴性。 HAP微生物学(侵袭性手段)诊断 定量培养域值: 支气管镜防污染毛刷标本(103 CFU/ml) 支气管肺泡灌洗液(104 CFU/ml) 气管内吸引物(106 CFU/ml) 优点 抗菌药物使用更恰当和准确 改善生存率 ATS-IDSA关于HAP治疗指南的重要观点 最新指南将重点放在HAP、VAP和HCAP的流行病学、病原学和可修正的危险因素上。 病原学回顾的重点放在MDR致病菌上 提倡早期合理抗生素治疗，避免过度使用抗生素，根据培养结果和病人临床反应进行降阶梯治疗 抗生素疗程限制在最短有效疗程内 （一）可修正的危险因素 插管和机械通气 优选非创伤性正压通气（NPPV） 避免再次插管 优选经口插管 保持气囊压力20 mmHg 经常吸引会厌下分泌物 倾倒管路中污染的沉淀物 （一）可修正的危险因素 吸入、体位以及营养 半卧位 (30-45°) 优选肠道内营养 调节定植 不推荐常规预防 应激性出血、输血以及高血糖 H2 拮抗剂或硫糖铝 限制输液(Restricted transfusion trigger policy) 强化胰岛素治疗 （二）HAP、VAP及HCAP出现MDR病原体的危险因素 （三）HAP抗生素治疗策略 HAP初始抗生素治疗