疑难、危重、死亡病例讨论记本格式及记录要求.docVIP

PAGE PAGE 10 临 床 病 例 讨 论 记 录 本 科 年 月至 年 月 病 例 讨 论 制 度 1、临床病例讨论 （1）医院和科室都应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。 （2）临床病例讨论会可以一科举行，也可以几科联合举行。 （3）每次临床病例讨论，必须事前做好准备，负责主治的科将病历及有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，作好发言准备。 （4）开会时由主治科主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、病因、病机、诊断和治疗等方面的问题并提出分析意见（病例由住院医师报告），与会者充分发表意见后，由主持人作总结。 （5）临床病例讨论会应有详细记录，可全部或摘要归入病案内。 2、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽快明确诊断，提出治疗方案。 3、术前病例讨论会。对重大、疑难、新开展的手术，要向医务科或主管院长报告，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案，术前观察事项，护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应的讨论。 4、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开讨论会，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派员参加。讨论内容要记入病历。经讨论应明确死亡原因，诊断是否正确、治疗护理是否恰当及时，从中吸取哪些经验和教训。 5、出院病例讨论会： （1）科室应定期举行出院病例讨论会，一般每月一次，作为出院病历归档的最后审查。 （2）讨论会可分科举行，由科主任主持；或分病区举行，由主治医师主持。住院医师和实习医师参加。 （3）讨论会对该期间出院的病历依次进行下列各项审查。 a、记录内容有无错误或遗漏； b、排列顺序是否合乎要示； c、出院诊断是否正确，疗效判定是否准确。 d、在治疗上有哪些经验教训。 患者 姓名 性别 年龄 床号 住院病历号 住院天数 入院时间： 年 月 日 时 分 讨论时间： 年 月 日 时 分 诊 断： 危重病人是否上报医务部 主持人（姓名、职称/职务）： 参加人（姓名、职称/职务）： 讨论记录： 科室： 讨论性质： 疑难 主持人总结： 主持人签名： 记录人签名： 记录时间： 年 月 日 时 分 死者 姓名 性别 年龄 床号 住院病历号 入院时间： 年 月 日 时 分 死亡时间： 年 月 日 时 分 讨论时间： 年 月 日 时 诊 断： 死亡诊断： 尸体病理诊断： 主持人（姓名、职称/职务）： 参加人（姓名、职称/职务）： 讨论记录： 科室： 讨论性质：死亡 主持人总结： 主持人签名： 记录人签名： 记录时间： 年 月 日 时 分 患者 姓名 性别 年龄 床号 住院病历号 住院天数 入院时间： 年 月 日 时 分 讨论时间： 年 月 日 时 分 诊 断： 抢救诊断： 主持人（姓名、职称/职务）： 参加人（姓名、职称/职务）： 讨论记录： 科室： 讨论性质：抢救 主持人总结： 主持人签名： 记录人签名： 记录时间： 年 月 日 时 分