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村级慢性病管理工作总结 　　蔡集镇村慢性病管理工作半年总结　　根据《基本公共卫生慢性病患者管理服务项目实施方案》的精神，结合本辖区实际，我中心制定了《慢性病患者管理服务项目实施方案》并成立了慢性病防治工作领导小组。　　在慢性病防治工作领导小组的带领下，本卫生室对本辖区内原发性高血压和2型糖尿病、重症精神病进行了筛查工作，对已确诊的原发性高血压患者、2型糖尿病及重症精神病患者纳入了规范管理，现将一年来工作总结汇总如下：　　一、建立居民健康档案按照卫生部《城乡居民健康档案管理规范》的要求，为居民建立档案，我村目前现所有村民，规范建立居民建档人数为3418份，建档率在82%以上，档案项目填写基本齐全，健康档案使用更新及时。　　二、认真落实慢病防治指导思想本年度我卫生室大力开展以高血压、糖尿病、重症精神病为重点的慢病防治工作，并结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，并开展了分别以高血压、糖尿病为重点的科普讲座以及健康知识讲座，对已确诊的高血压、糖尿病患者以以及高危人群进行随诊、随访工作并指导患者的用药情况，详细了解患者的患病情况以及病情的发展请况。做到最大程度的降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。　　三、老年人及高血压、2型糖尿病重症精神病人的管理。本年度65岁以上老年人免费健康检查276人，并对村民在饮食习惯用药及自我保健方面进行了全面指导。对我村高血压患者和2型糖尿病患者进行登记管理，每年进行四次定期随访，并进行一次全面体格检查，每次随访进行面对面访视，询问病情及用药情况，使随访率达到95%以上。　　四、来年慢病工作打算：继续落实开展首诊测血压制度，做到发现慢性病患者及时建档、建卡，按要求进行随访工作，对慢性病患者进行健康教育，进行生活方式指导，促使其血压、血糖达标。　　XX年慢性病管理工作总结　　根据《基本公共卫生慢性病患者管理服务项目实施方案》的精神，结合本辖区实际，我中心制定了《慢性病患者管理服务项目实施方案》并成立了慢性病防治工作领导小组。　　在慢性病防治工作领导小组的带领下，我村卫生室对本辖区内原发性高血压和2型糖尿病、重症精神病进行了筛查工作，对已确诊的原发性高血压患者、2型糖尿病及重症精神病患者纳入了规范管理，现将一年来工作总结汇总如下：　　一、建立居民健康档案　　按照卫生部《城乡居民健康档案管理规范》的要求，协助乡卫生院为居民建立档案，我村目前现所有村民，规范建立居民建档人数为份，建档率在98%以上，档案项目填写基本齐全，健康档案使用更新及时。　　二、认真落实慢病防治指导思想　　XX年我卫生室大力开展以高血压、糖尿病、重症精神病为重点的慢病防治工作，并结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，并开展了分别以高血压、糖尿病为重点的科普讲座以及健康知识讲座，对已确诊的高血压、糖尿病患者以以及高危人群进行随诊、随访工作并指导患者的用药情况，详细了解患者的患病情况以及病情的发展请况。做到最大程度的降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。　　三、老年人及高血压、2型糖尿病重症精神病人的管理。　　我村191名65岁以上老年人,协助卫生院进行本年度免费体格检查,实体检163人。并在饮食习惯用药及自我保健方面进行了全面指导。对我村高血压患者和2型糖尿病患者进行登记管理，每年进行四次定期随访，并进行一次全面体格检查，　　每次随访进行面对面访视，询问病情及用药情况，使随访率达到95%以上。并在饮食用药运动心理等生活习惯方面进行指导。对重症精神病患者建档建卡配合专业机构人士给重症精神病人进行心理疏导和康复指导，并进行随访和指导。我卫生室落实35岁以上首诊测血压制度，年内我辖区共有原发性高血压患者127已建立高血压病患者管理卡127人，管理率85%。年内规范化管理高血压病人19人，规范化管理率达90%.第四季度随访工作结束，汇总显示规范化管理高血压病人血压达标127人。血压达标率为95%对辖区成年人进行血糖筛查年内共有2型糖尿病患者30人，已建立糖尿病患者管理卡30人，管理率100%　　年内规范化管理糖尿病人3人，规范化管理率达100%。第四季度随访工作结束，汇总显示，规范化管理糖尿病人血糖控制达标27人，血糖达标率为95%。　　我村管理重症精神病4人，全部登记，并建立、建全重性精神疾病患者档案和网络登记，无一例漏登管理病人，精神病排查登记率100%每年对例精神病病人随访4次以上，我们采取上门随访和电话随访两种形式，全面掌握全镇精神病患者的基本情况。配合专业机构人士上门给重症精神病人进行心理疏导和康复指导，有效地提高了病人的服药依从性，加强了对患者病情的控制，获得了患者及家属的好评。　　六、来年慢病工作打算