同济大学附属杨浦医院室使用申请表-杨浦区中心医院.DOCVIP

同 济 大 学 附 属 杨 浦 医 院 中 心 实 验 室 使 用 申 请 表 （SGH-XX-001） 申请单位及科室 申请单位联系方法 姓名 拟参加实验人数 电话 实验周期（计划起止日期） 课题名称 资金来源 实验人员情况 姓名 性别 年龄 学历 技术职称 擅长实验方法 拟在实验室进行实验内容（申请方填写） 实验室条件及可行性（实验室方填写） 科研管理部负责人（签章） 实验室负责人（签章） 申请单位、科室或课题组负责人（签章） 申请日期 年 月 日 编号： 同济大学附属杨浦医院中心实验室实验项目计划书 课题来源 课题名称 起止年月 单 位 通讯地址 联系电话 邮政编码 课题负责人 手 机 电子邮箱 填表日期 ： 20 年 月 日 填表说明 一、本实验项目计划书系同济大学附属杨浦医院为所承担的科研项目实验等研究而设计。 二、本实验项目计划书编写请使用A4普通纸张打印填报，各栏空格不够时，请自行加页。左侧装订成册（不要采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式）。 三、本实验项目计划书各项内容要实事求是，逐条认真填写，外来语同时用原文和中文表达。 四、本实验项目计划书一式两份，交至科研管理部审核后处理。 一、简表 课 题 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 学位 职称 职务 工作单位 部门 从事专业 研 究 课 题 摘 要 名称 研究主要内容和预期成果摘要（限400字） 二、简要立题依据 包括国内外研究现状、水平和发展趋势、经济建设和社会发展需求，当前须解决的主要问题、学术价值等。 三、课题研究的总目标和特色、创新点，主要研究内容、技术路线及所需要解决的技术难点 四、实验项目时间结点任务 时间结点 实验项目时间结点任务（划分工作时间节点，要求明确关键的、必须实现的节点目标） 五、实验项目组成员登记表 姓 名 性别 出生年月 职称 (职务) 单位（部门） 主要分工 本人签名 实 验 项 目 组 成 员 六、实验项目经费预算表 金额单位：元 支出科目 数量 单价 金额 备注/计算依据 费用总计： 预算编制人（签名） 项目负责人（签名） 七、中心实验室意见 签字 年 月 日 八、科研管理部意见 签字 年 月 日 九、院领导意见 签字