癫痫项目6个查表 2.docVIP

PAGE PAGE 1 附表1 全身强直－阵挛性发作癫痫病例筛查表 地区：1.黑龙江 2.河南 3.江苏 4.宁夏 5.山西 6.湖南 7.山东 8.甘肃 9.陕西 10.四川 11.安徽 12.辽宁 13.吉林 14.河北 15.青海 16.广西 17.贵州 18湖北 □□ 当地（县）编号: □□ 乡（镇）编号： □□ 姓名： 性别：1=男 2=女 □ 户主姓名： 年龄： （周岁）□□ 出生年月： 年 月 □□□□/□□ 民族： 职业： 身高： 厘米 □□□ 体重： 公斤 □□□ 住址： 电话： 一、癫痫简要病史（重点询问发作表现、持续时间以及发作病因或诱因等） 补充询问： （1）发作时是否有意识丧失？ 1=每次有 2=无 3=不是每次都有 □ （2）发作时是否有四肢抽搐？ 1=每次有 2=无 3=不是每次都有 □ （3）发作时是否有大小便失禁？ 1=每次有 2=无 3=不是每次都有 □ （4）发作时是否咬伤舌头或摔伤？ 1=每次有 2=无 3=不是每次都有 □ （5）发作后有无嗜睡、困倦或肌肉疼痛？ 1=每次有 2=无 3=不是每次都有 □ （6）家属或旁人看到过你（病人）发作吗？ 1=每次有 2=无 3=不是每次都有 □ （7）首次发作时年龄： （周岁） □□ （8）近一年内发作次数： 次 □□ 二、既往治疗史 1．曾在何种医院诊治? □1.市级医院 □2.县级医院 □3.乡卫生院 □4.个体医生 是否曾被确诊为癫痫? （1）确诊 （2）未确诊 （3）不知道 □ 2．过去曾用过的治疗方法：（1)=未治疗过（2)=治疗过 □ （1）服用过的西药（详细写出药物名称、服用剂量和服用多长时间） （2）其它方法：□1=中药；□2=针灸；□3=割治；□4=埋线；□5=民间验方 三、近期治疗与发作情况（指12个月内） 1. 按医嘱每日服药（药物名称、剂量）： ） 发作次数：① 次/月□□ ② 次/年□□ ③已 月未发作 □□ 2. 服药不规律或从未治疗：1=服药不规律 2=从未治疗 □ 发作次数：① 次/月□□ ② 次/年□□ ③已 月未发作 □□ 调查医师： 调查日期： 年 月 日 附表2 神经科医师复查表 （此表使用时可印在筛查表的背面） 一．诊断依据： 1.病史及临床表现：