神经病理性痛的机制.docVIP

神经病理性疼痛的机制 刘国凯 北京大学人民医院麻醉科100044 罗爱伦 黄宇光 中国协和医科大学北京协和医院麻醉科 神经病理性疼痛(Neuropathic Pain)是与多种周围神经障碍相关联的一组共同表现的症状,包括与糖尿病、甲状腺功能低下、尿毒症、营养缺乏和化疗药物（长春新碱、顺铂等）相关的神经障碍；也包括：格-巴二氏综合征、带状疱疹后神经痛、进行性神经病性肌萎缩病、复合性局部疼痛综合征Ⅰ型和缺血性神经病变等(Gregory T,2001)。国际疼痛研究会（IASP,1994）将这种由于外周或中枢神经系统的直接损伤功能紊乱引起的疼痛称为神经病理性疼痛。神经病理性疼痛是医学领域的挑战性研究课题，目前发病机制不清,尚缺乏有效的治疗措施。近年来，对外周神经损伤所致的神经病理性疼痛的分子、细胞机制，特别是在初级感觉神经原和脊髓水平的研究积累了比较丰富的资料，为进一步探索此类痛症提供了基础。而从分子生物学的角度探讨神经病理性疼痛机制是最近几年发展起来的，为神经病理性疼痛的机制和治疗带来了新思路。 外周神经损伤引起的神经病理性疼痛，表现为痛觉过敏、异常痛敏、感觉缺失和自发性疼痛。其中中枢和外周敏化在神经病理性疼痛的产生和维持中发挥重要作用(Millan MJ,1999)；中枢机制包括脊髓背角神经原的兴奋性升高、抑制性中间神经原的去抑制作用和神经损伤后Aβ纤维长入背角浅层等；外周机制包括异位放电、脊髓背跟神经节（DRG）交感神经的分布增加和损伤后的传入纤维表现型的改变，外周敏化与DRG神经元的转录水平改变密切相关。 1.外周机制 外周神经损伤引起神经功能、生化和形态学特性的变化；外周神经损伤后常见的病理生理变化包括自发放电（Liu X,1999;Sun Q，2004）、离子通道表达的改变（Dickenson A H,2002）、初级传入末梢的间接出芽（Devor M,1979）、交感神经长入背跟神经节（McLachlan E M.,1993; Zhang JM,2004）以及前炎症介质对伤害性感受器的敏化（Michaelis M.,1998）。离子通道表达的改变可能是受损伤神经纤维兴奋性增高和放电的重要原因（Matzner O,1994；Chung JM，2004）；神经损伤后DRG神经原肽类表达的改变对神经病理性疼痛的产生和维持也发挥重要的作用（Hokfelt T,2000）；外周机制的阐明为未来新药的开发提供了靶点，这样可以避免目前治疗药物引起的中枢副作用。 1.1异位放电 多数学者支持这样的假说：疼痛产生于受损伤的神经轴突和临近的背根神经节传播来的异位冲动(Fields HL,1999)；这种异位冲动的产生与初级传入神经纤维神经元兴奋性升高，以及他们在脊髓形成的突触接触增加有关；新的电压敏感钠通道亚单位在这些部位表达，这些钠通道在产生异位冲动方面起重要作用；电压敏感钠通道亚单位可能和细胞外基质分子相互作用，从而影响轴突生长和髓鞘形成；通过mRNA对通道亚单位进行差异调节来影响钠通道功能，有助于改变损伤神经原的兴奋性(MichaelC,2002)；有研究表明外周神经损伤后神经元细胞膜钠通道的密度增加是产生疼痛异位放电的重要原因（Matzner O,1994; Hokfelt T,2000）；另有研究显示SNL模型大鼠的DRG神经原Na1.3和Nax表达上调，并且Na1.3和Nax在异位放电和疼痛的产生中起重要作用(Chung JM，2004)。 有研究表明起源于异位的异常传入放电是感觉异常、感觉迟钝和慢性神经病理性疼痛的重要原因(.Ichikawa K,2001)。有研究显示神经元维持重复放电能力依赖于细胞膜的内在共振特性，并发现神经损伤后这种共振特性增加。对切除的大鼠DRG神经原进行电信号记录，结果显示一些神经细胞在膜电位附近有域下振荡，振荡的振幅、频率和相干性呈现电压敏感性；当这种振荡达到域值即可引起动作电位。研究表明这种振荡对维持静息膜电位和去极化的峰电位是必要的。不存在这种振荡现象，即使重度去极化神经元也不能维持放电。神经的损伤增加了域下振荡神经元数目的比例，因此产生异位峰值放电的神经元比例增加；这些发现提供了更多的证据：钠电导有助于维持这种振荡性电活动(.Ichikawa K,2001)。有趣的是也有遗传因素的影响存在，显示不同种系大鼠对相同类型的神经损伤表现出不同的反应。 1. 2 离子通道表达的改变 大量电压门控钠离子通道在初级传入神经原上表达，这些通道对神经元细胞膜动作电位的产生和维持非常重要。电压门控Na+离子通道(Voltage-gated or-dependent sodium channels,VGSC/VDSC)由α亚单位和一个或几个β辅助亚单位构成（Goldin