神经源性膀胱康复的进展-PT(精).pptVIP

神经源性膀胱康复治疗进展 励建安 南京医科大学 核心要素 保持膀胱低压! 避免肾脏返流! 没有感染+没有漏尿 安全？ 清洁导尿技术 饮水制度+膀胱训练 药物处理 逼尿肌-括约肌：球囊和水龙头的关系 逼尿肌（储水球囊） 括约肌（水龙头） 尿道括约肌 功能性内括约肌和解剖学外括约肌。 内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈 随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。 外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。 贮尿 膀胱内低压力 括约肌关闭 排尿 随意启动 逼尿肌收缩 括约肌开放 协同能力 正常的膀胱功能 贮尿期 Stretch Receptors Click Slide To End 排尿期 Stretch Receptors 膀胱的神经支配 大脑皮质: 允许 注意力 脑干: 开关和协调 T11 - L1,2: 交感神经纤维：贮尿 S2-4: 副交感神经纤维: 排尿 S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌 ( 副交感神经纤维) (内括约肌 ) (外括约肌 ) (交感神经纤维) (抑制副交感的效应)   Ach （躯体神经） 逼尿肌 排尿过程 在充盈初始阶段，膀胱内没有任何感觉；当膀胱充盈到一定程度时，膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴奋，发出冲动沿盆神经传入骶髓排尿中枢，再经脊髓上传至脑桥排尿中枢和大脑额叶皮层。 当大脑额叶发出允许排尿的指令时，脑桥启动排尿过程，排尿中枢M区活动，兴奋骶髓逼尿肌中枢，通过副交感神经兴奋M受体使逼尿肌收缩；同时抑制脊髓胸腰段交感中枢的活性，使膀胱颈、后尿道阻力下降；另外还抑制阴部神经的兴奋性，松弛尿道外括约肌，从而排出尿液。 神经源膀胱排尿功能重塑 核心措施 明确膀胱容量-压力关系 确定储尿/排尿的障碍 有的放矢,处理障碍 简易容量测定的缺陷 无法记录压力-容量变化 无法合理控制充盈速度 测量精度粗糙 操作麻烦 新型膀胱功能测定训练仪 参数设置 最大灌入量：是指往患者膀胱内灌注液体时所需要的最大的体积，可以根据实际需要来设定。 流量系数：定义电机旋转一圈所灌注的液体的量，请设置为0.36。 压力报警值：根据患者情况的不同来进行设置，设置范围依据实际情况为准，例如40cm H2O，那么在主界面上的40cm H2O处会有一条红线，并且如果患者膀胱内压力大于预设值时可以看到压力曲线超过红线，并且会伴随蜂鸣器报警。 测定模式 监控模式：指在医师的全程观察患者和监视设备的模式，有时需要观察到患者的痛点或者漏点，即使超过了我们预设的压力报警线，还会继续往患者体内灌注液体，但是蜂鸣器会提醒已经超过了预设的压力安全线，由医师决定在什么时候停止，从而达到保护患者的目的； 安全模式：灌注压力超过预设压力报警线，设备会马上终止灌注，从而起到保护患者的作用。 临床价值 确定膀胱安全容量和最大容量 了解逼尿肌起始活动状态 分析逼尿肌痉挛程度 分析括约肌状态 分析逼尿肌/括约肌协同能力 治疗：膀胱功能持续监测和训练 临床价值 有效地评估膀胱容量-压力关系 满足神经源膀胱评定90%以上的需求 可以提供精确记录和分析 操作简便，安全 有监测和训练价值 安全容量是关键 对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。 只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。 膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常 儿童膀胱容量 小于2岁： 膀胱容量（cc）=（2×年龄（岁）+2）× 30 2岁或以上： 容量（cc）= （年龄（岁） ÷ 2+6）× 30 举例： 6月龄儿童 （2×0.5+2）× 30=90 ml 4岁儿童 （4÷ 2+6）× 30=240 ml 逼尿肌-括约肌：球囊和龙头的关系 失禁 逼尿肌张力异常增高 括约肌张力正常 副交感兴奋 失禁 逼尿肌张力正常 括约肌张力降低 骶丛损伤 失禁 逼尿肌张力增高 括约肌张力降低 骶丛损伤+ 副交感兴奋 潴留 逼尿肌张力正常 括约肌张力增高 SCI早期 交感兴奋 副交感抑制 潴留 逼尿肌张力降低 括约肌张力增高 交感兴奋+ 副交感抑制 潴留+失禁 逼尿肌张力增高 括约肌张力增高 肾脏返流严重 交感和副交感均兴奋 损伤位于T11和S2之间 交感神经控制丧失 副交感神经过度兴奋 逼尿肌收缩 尿道括约肌收缩 膀胱内压增高 膀胱容量减少 出现急迫性尿失禁 导致肾脏返流和损害 脊髓S2-4损伤 下尿路的神经控制全部丧失 逼尿肌松弛 尿道外括约肌松弛 膀胱颈机制存在 大膀胱 尿失禁 治疗目标 控制或消除感染 使膀胱贮尿期保持低压并适当排空 保持或改善膀胱功能