温州医学院外科学第三十六章急性化脓性腹膜炎讲课稿.docVIP

第三十七章 胃十二指肠疾病 朱冠保 目的要求 掌握胃溃疡和十二指肠溃疡的手术适应证；胃癌的诊断。 熟悉胃溃疡和十二指肠溃疡的临床表现特点；胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性大出血、疤痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则；胃癌的临床表现和治疗原则。 了解胃溃疡和十二指肠溃疡的发病机理、手术方式及其选择、术后并发症；胃癌的病因、病理。 教学内容 详细讲解胃溃疡和十二指肠溃疡的手术适应证；胃癌的诊断。 重点讲解胃溃疡和十二指肠溃疡的临床表现特点；胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性大出血、疤痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则；胃癌的临床表现和治疗原则。 一般介绍胃溃疡和十二指肠溃疡的发病机理、手术方式及其选择、术后并发症；胃癌的病因、病理。 自学内容 胃十二指肠的解剖生理概要。 解剖生理概要 （一）胃的位置和形态 贲门，贲门切迹，贲门皱襞。幽门幽门前静脉。胃小弯，胃大弯。 胃的分区：贲门胃底区：上1/3区，U（upper）；胃体区： 中1/3区， M (middle)；幽门区：下1/3区，L (lower)。 （二）胃壁的结构： 4层：浆膜层，肌层，粘膜下层，粘膜层。浆膜层：脏层腹膜的延续。肌层走向：内斜，中环，外纵。粘膜下层：疏松结缔组织、有丰富的血管、淋巴管及神经丛，此层较游离。粘膜层：粘膜上皮、固有膜、粘膜肌构成。 胃腺 贲门腺，胃底腺，幽门腺均存于固有膜内，胃腺由各种不同功能的细胞组成：主细胞—分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。壁细胞—分泌盐酸和抗贫血因子。粘液细胞—分泌碱性粘液，保护粘膜对抗胃酸的腐蚀作用。G细胞—分泌胃泌素。 D细胞、嗜银细胞胃-肠胰腺内分泌系统的一部分。 （三）胃的韧带肝胃韧带，胃膈韧带，胃脾韧带，胃结肠韧带，胃胰韧带。 （四）胃的血管  动脉：来自于腹腔动脉，胃左动脉，胃右动脉共同形成小弯侧动脉弓；胃网膜右动脉，胃网膜左动脉形成大弯侧动脉弓；胃短动脉；胃后动脉：胃膈韧带延续皱襞中。 静脉与同名动脉相伴行，最后汇入门静脉：冠状静脉——直接汇入门静脉，或经脾静脉入门静脉；胃右静脉——门静脉；胃短静脉、胃网膜左静脉——脾静脉——门静脉，胃网膜右静脉——肠系膜上静脉——门静脉。 （五）胃的淋巴引流：沿途在动脉旁分布有16组淋巴结。按胃周围淋巴的主要引流方向分：胃小弯上部淋巴液—— 腹腔淋巴结群；胃小弯下部淋巴液——幽门上淋巴结群；胃大弯右侧淋巴液——幽门下淋巴结群；胃大弯上淋巴液———胰脾淋巴结群；胃粘膜下淋巴管网最丰富，并经贲门与食管、经幽门与十二指肠交通。 （六）胃的神经 交感神经、付交感神经纤维共同在肌层间和粘膜下层组成神经网，以协调胃的分和运动功能。交感神经—— 腹腔神经丛；副交感神经——左右迷走神经；左支——贲门前：肝支、胃前支；右支——贲门后：腹腔支、胃后支；胃支沿小弯行走，分支和动脉静脉分支伴行，分别进入前后壁终末支——鸦爪神经，距幽门5-7cm处进入胃窦。 二、胃的生理：胃有运动和分泌两大功能。 按生理观点分为近端胃和远端胃近端胃：包括贲门、胃底、胃体——接纳、储存食物和分泌胃酸的功能。远端胃：包括胃窦部——分泌碱性液、食物磨碎、搅拌，形成食糜，分次排向十二指肠。 胃的运动： ⒈ 胃排空 食物由胃进入十二指肠的过程 一般需要4-6小时。幽门窦、幽门括约肌、十二指肠第一部在解剖结构与生理功能上成为一个统一体，三者紧张性的改变和对蠕动波达到时产生的反应具有一致性。 ⒉胃肠激素对胃运动和胃排空的调节作用：神经因素和体液因素：胃肠激素在二方面均发挥作用，以内分泌、神经内分泌或作为肽能神经递质等方式对胃排空进行精细调节。 ⒊胃运动的神经调节 迷走神经为混合性神经，其内脏运动（付交感）纤维，主要通过神经递质如乙酰胆碱和激肽刺激平滑肌运动，它使胃底在进食时产生容受性舒张；交感神经主要是通过减少胆碱能神经元释放神经递质或直接作用于平滑肌细胞而抑制胃平滑肌运动。 胃的分泌： 自然分泌，消化间期分泌：不受食物刺激时的基础胃液分泌。 迷走相（头相），刺激性分泌，消化期分泌；胃相、肠相； 迷走相：食物——刺激，兴奋大脑——迷走神经，G细胞分泌胃泌素，刺激壁细胞。 胃相：食物对胃的物理刺激——迷走-迷 走长反射、食物化学成分对胃的刺激——胃壁内胆碱反射短反射。 肠相：包括小肠膨胀及化学物质刺激肠粘膜引起的胃酸分泌，自胃排空至近端小肠食糜排空，占餐后胃酸分泌的5%-10%。三、十二指肠的解剖和生理 上部——球部，溃疡好发部位。 降部——固定后腹壁，前外侧腹膜覆盖 内侧与胰头紧密相连， 其内后侧中部的乳头为胆总管、胰 管的总开口处，距幽门8-10cm ，距门齿75cm。 水平部——降部向左走行，完全固定在腹膜后方，肠系膜上动静脉在其末端前方下行，长约10cm。 升部——十二指肠