温州医学院外科学第三十四章腹外疝讲课稿.docVIP

第三十四章 腹 外 疝 陈宗静 第 一 节 概 要 概念： 1、疝(hernia)： 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位疝 最多发生于腹部，腹部疝又以腹外疝为多见。 2、腹外疝： 由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成 3、腹内疝 由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝 **真性腹外疝的疝内容物必须位于有腹膜壁层所组成的疝囊内，借此可与内脏脱出相鉴别。 二、病因 腹壁强度降低和腹内压力增高是两个主要原因。 腹壁强度降低 很多，最常见的因素有： 某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环等处 腹白线发育不全 切口愈合不良、外伤感染、神经损伤、老年、肥胖所致肌萎缩 **生物学研究发现，腹股沟疝病人体内腱膜中胶原代谢紊乱 腹内压力增高 常见原因：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭 正常人虽时有腹内压增高情况，但如腹壁强度正常，则不致发生疝。 三、病理解剖 典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。 疝囊 ①定义：疝囊是壁层腹膜的憩室样的突出部，由疝囊颈和疝囊体组成。②疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在的部位，又称疝门， 是疝突向体表的门户，亦即腹壁薄弱区或缺损所在 ③各种疝通常即以疝门部位作为命名依据，例如腹股沟疝、股疝等 疝内容物 疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织 以小肠为最多见，大网膜次之。此外如盲肠、阑尾、乙状结肠、 横结肠、膀胱等均可进入疝囊，但较少见。 疝外被盖 是指疝囊以外的各层组织。 四、临床类型 腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。 易复性疝 (reducible hernia)： 凡疝内容很容易回纳入腹腔的，称为易复性疝。 难复性疝 (irreducible hernia)： 定义： 内容不能回纳或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严重症状者 导致内容物不能回纳的常见原因： Ａ、疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦而损伤，并产生粘连 B、有些病程长、腹壁缺损大的巨大疝 （3）滑动疝，也属难复性疝，是特殊类型的难复性疝。 少数病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊；以至盲肠(包括阑尾)、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分而称为滑动疝 嵌顿性疝 (incarerated hernia)：或箝闭性疝 定义：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳 病理改变：疝发生嵌顿后，如其内容物为肠管，肠壁及其系膜可在疝门处受压，先使静脉回流受阻，导致肠壁淤血和水肿，疝囊内肠壁及其系膜渐增厚，颜色由淡红逐渐转为深红，囊内可有淡黄色渗液积聚；此时肠系膜内动脉的搏动尚能扪到，嵌顿如能及时解除，病变肠管可恢复正常。 临床上还同时伴有急性机械性肠梗阻 绞窄性疝 (strangulated hernia)： 定义：嵌顿性疝如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。 病理改变： 肠系膜动脉搏动消失，肠壁逐渐失去其光泽、弹性和蠕动能力，终于变黑坏死。 疝囊内渗液变为淡红色或暗红色血水。 如继发感染，疝囊内的渗液则为脓性。感染严重时，可引起疝外被盖组织的蜂窝织炎。 积脓的疝囊可自行穿破或误被切开引流而发生粪瘘(肠瘘)。 嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的两个阶段，临床上很难截然区分。 特殊类型疝： 肠管壁疝或Richter疝：有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻 Littre疝：如嵌顿的小肠是小肠憩室(通常是Meckel憩室) 逆行性嵌顿疝或W形疝： 有些嵌顿肠管可包括几个肠袢，或呈W形，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内。肠管发生绞窄时，不仅疝囊内的肠管可坏死，腹腔内的中间肠袢也可坏死；有时其至疝囊内的肠袢尚存活，而腹腔内的肠袢已坏死。所以，在手术处理嵌顿或绞窄性疝时，必须把腹腔内有关肠袢牵出检查，以策安全。 （4）儿童的疝，因疝环组织一般比较柔软，嵌顿后很少发生绞窄。 第二节 腹 股 沟 疝 定义： 腹股沟区:是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。 腹股沟疝:指发生在腹股沟区的腹外疝。 二、分类： 腹股沟疝可分为斜疝和直疝两种 腹股沟斜疝 (indirect inguinal hernia)： 疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环(内环)突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管