温州医学院外科学第四十二章 门脉高压症讲课稿.docVIP

第四十二章 门静脉高压 定 义 通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞或肝血流量增加，引起门脉系压力增高，临床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状，门静脉压力超过2.45kPa或25cmH2O时称为门脉高压症。 1．有门静脉压力增高。 2．有相应的临床症状。 解 剖 静脉和肝动脉在肝小叶汇管区有无数的动静脉交通支，门静脉压力增高后可以开放，导致肝动脉血进入门静脉，门静脉压力更高。 门静脉特点： 1.没有静脉瓣，其两端都是末端血管。 2.门静脉压力增高时可引起各交通支 开放，形成曲张静脉而使门静脉血 液流入腔静脉。 分类和病因 (一)根据发病机理分类 1． 门脉血流阻力增加： 即后向血流学说 — (1)、肝细胞损害，纤维增生，门脉血流阻力增加。 (2)、肝动脉－门静脉交通支开放。 (3)、肠源性血管活性物质直接进入体循环，致肝小静脉收缩。 2．门脉血流量增加： 即前向血流学说 一些扩血管物质直接进入体循环，导致内脏血流量增加，而外周血管阻力降低，心输出量增加，使全身和内脏处于高动力状态。 （二）根据门脉血流受阻部位分类 1．肝前型：入肝前门脉血管血流受阻， 见于 先天性门脉闭锁、门脉血栓形成和脾静脉血栓形成等。 2．肝后型：肝静脉、腔静脉血流受阻， 见于肝静脉血栓形成、下腔静脉血栓形成、缩窄性心包炎、右心衰竭等。 3．肝内型：我国最常见，占85－90% 又可分为窦前性 肝窦性 窦后性 临床表现 共同特征：脾肿大和脾功能亢进 呕血或黑便 腹水 脾肿大和脾功能亢进 呕血和黑便 出血特点： 1． 出血量大、急，往往有呕血、血凝块，伴休克等。 2． 出血不易自止，首次大出血死亡率25~50%。 3． 首次出血后，1~2年内50%可再次发生大出血。 （三）腹水：1/3病人有腹水 病因 1、门脉压力升高— 脉系毛细血管床滤过压增 高：组织液漏入腹腔 2、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅：淋巴自肝包膜漏入腹腔 3、肝功能减退：白蛋白合成障碍 血浆胶体渗透压降低 血浆外渗 4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少：纳水潴留 （四）肝病体征： 腹壁静脉曲张  肝掌 蜘蛛痣 诊 断 （一）、血 象：全血细胞减少 （二）、肝功能：肝功受损，白/球（A/G）比例倒置，肝炎免疫等。 （三）、食管X线吞钡检查： 70～80%有食道静脉曲张 （四）、超声扫描： 1．肝硬变表现 2．脾肿大，长×宽20cm 3．腹水 4．门静脉流量测定 （五）、食管内镜检查：食道静脉曲张 轻：蛇形， 3mm。 中：结节状隆起3-6mm，不超过食道中段。 重：结节状隆起6mm，波及食道上段。 （六）、CT、MRI等 1．肝硬变 2．腹水 3．脾肿大（超过5个肋单位） （七）、门脉造影：直接了解门静脉血流动力学 1．经皮脾穿刺门静脉造影：穿刺后易出血 2．经皮肝穿刺门静脉造影 （八）、门静脉压测定 鉴 别 诊 断 （一）、胃十二指肠溃疡出血 溃疡病史，出血前腹痛，出血后疼痛缓解， 腹部或右上腹局限性压痛，内镜检查可鉴别。 （二）、胃粘膜病变出血 10-50% 门脉高压→胃粘膜下层静脉高度扩张，易形成静脉短路→胃粘膜下有效循环血量下降，易形成糜烂出血。 黑便为主，无明显疼痛，胃镜检查可见广泛糜烂出血点。 （三）、食道贲门粘膜撕裂综合症：恶心、呕吐后出血 治 疗 原则： 第一， 分别对待两种不同原因的肝硬变 血吸虫性(schistosomiasis) →窦前阻塞→脾肿大，脾功能亢进为主，肝功良好 →脾切除即获得良效。 肝炎后(viral hepatitis)→窦后阻塞→脾肿大，脾功能亢进不显著，肝功损害明显→手术效果较差。 第二， 外科治疗的目的是对症处理 1．抢救食道胃底曲张V