表1--手术部位感染监测登记表.docVIP

表1 手术部位感染监测登记表 手术患者编号： 一、一般情况 住院号 科别 病区/床 姓 名 性别 年龄 入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 联系电话 回访日期 年 月 日 二、手术情况 手术名称 手术持续时间 分钟 手术日期 年 月 日 手术医生 ASA评分 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 切口等级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 手术类型 急诊 / 择期 麻醉类型 全麻/非全麻 植 入 物 有 / 无 内 镜 是 / 否 三、抗菌药物使用情况 术前2小时以前用药 是/否 围手术期（术前30～120分钟）用药 是/否 术中用药 是/否 术后用药 1日 / 2日/ 3日/ 4日及以上 四、医院感染情况 是 /否 感染日期