义守大学进修部休学申请书.docVIP

義 守 大 學 進 修 部 休 學 申 請 書 　　申請人送件日期：　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　102.10.21修訂版 系（所） 年級 班 學號 性別 姓 名 本人已詳閱休學注意事項，且無異議。 電話 手機 出生 日期 未滿二十五歲者，請檢附家長同意書。 民國_______年_______月_________日(______歲) 通訊地址 □□□□□ 休 學 年月 學年度第 學期至 學年度第 學期止。合計 學期 原 因 請簡述原因或附詳細說明書（須檢附有關證明文件）。 注 意 事 項 1.休學尚未核准前，請依規定正常上課。 2.註冊日前完成休學手續者，免繳學費。 3.退費標準：以學生提出休學申請書及證明文件之日期為準。 第1~6週退2/3，第7~12週退1/3，第13週開始不退費(依本校當學期行事曆為準)。 4.學期考試日起停止辦理該學期休學。 5.學生平安保險：休學期間，仍得參加學生平安保險。欲參加者，請於每學期開學 兩週內自行至本校出納組繳交保費加保，本校不另通知。逾期者，視同棄權，並不 得再繳交保費加保。 ◎請依數字順序辦理(請簽章並確實填寫日期) 申 請 程 序 申 請 人 檢附資料 □公立醫院或區域醫院以上醫 療機構之證明文件 □鄉鎮公所證明文件 □工作證明 □其他：　　　　　　　 1 系 辦 2　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 導 師 應檢附「輔導學生晤談紀錄表」 3 系所主管 4 院 長 5 進修部 教務組 6 進修部 學務組 7 教務組 副組長 8 進修部 主 任 □同意 □符合休學申請條件 □經會議審核 □不同意 □不符合休學申請條件 □經會議審核 9 主 任 秘 書 10 副校長 11 校 長 退費送件日期： 年 月 日 休學核准日期： 年 月 日 維護登錄日期： 年 月 日  休、退學 家長同意書 原因（敘述如下）： 此致 義守大學 進修部 學生家長： （簽名並蓋章） 中華民國 年 月 日  休、退學 原因說明書 原因（敘述如下）： 此致 義守大學 進修部 學生： （簽名並蓋章） 中華民國 年 月 日 義守大學 學年度第 學期休/退學學生晤談紀錄表 Counseling Record for Students’ Application for Suspension/Withdrawal 系所班別Dept. Class： 學生姓名Student’s Name： 學號Student ID： 輔導時間 Counseling Date Time:： Date: 年/Y 月/M 日/D Time: _____(H):_____(M)~_____(H):_____(M) 輔導地點Location： 學生休/退學原因( Reasons for suspension/withdrawal)： 輔導內容 Counseling Content：(請註明學生近況表現Please describe the student’s recent performance.) I-Shou University ___________ Academic Year _______ Semester (接獲本表後2天內完成填寫送出Please submit the counseling record within two days after receiving student’s application.) 教師簽章Instructor’s Signature： 義守大學進修部 □ 休