兰州大学急诊医学第十七节 肢体疼痛.pptVIP

第十七节 肢体疼痛 ?一、概述 ????肢体的皮肤、皮下脂肪组织、肌肉、骨、关节、血管、淋巴管、神经、筋膜、韧带、肌腱、滑囊等，因炎症、肿胀、缺血等刺激痛觉感受器而引起的疼痛，称为肢体疼痛（Limbs pain）。 肢体疼痛（简称肢痛）是多种病变的表现，常见的病变有以下几方面：①神经系统病变：周围神经的感染、外伤和受压，脊髓病变所致的神经根受刺激，均影响肢体的感觉神经纤维和自主神经，而引起不同程度的疼痛。②周围血管病变：肢体动脉管腔狭窄、阻塞，产生缺血性疼痛。血栓闭塞性脉管炎、血栓性静脉炎以及深静脉血栓形成等也可导致肢痛。③关节及关节周围组织病变：四肢关节急、慢性炎症，引起自发性疼痛或麻木感。④骨病变：骨质疏松、骨髓炎、骨肿瘤，可导致病变肢体疼痛，增殖性颈椎炎可引起上肢疼痛。⑤肌肉组织病变：肌肉痉挛、缺氧、中间代谢产物（乳酸、丙酮酸等）积聚，均可导致肢体肌肉疼痛。 二、鉴别诊断 （一）病史 ????1.肢痛部位 不同的病变所致肢痛，可在单侧或双侧，上肢、下肢或在四肢。如四肢自发性痛，多提示格林-巴利综合征早期；四肢远端手指、足趾疼痛，常提示多发性神经炎。 ????2.肢痛放射 神经系统病变引起的肢痛，除疼痛多沿罹患神经分布外，可放射至他处。如疼痛从腰部向臀部、大腿后侧及小腿后外侧和踝部放射，提示腰神经根第4、5和骶神经根第1、2、3部位的病变。颈根和肩部疼痛，并向同侧上下臂与手指放射，常常夜间加剧，提示颈椎病。 ?3.起病因素 如双手受寒冷刺激时，发生疼痛、皮色苍白，提示雷诺病；双足遇热或下垂引起疼痛加剧，局部冷敷或抬高患肢则疼痛缓解，提示红斑性肢痛。一侧肢体针刺、碰触或冷热刺激均可引起不适乃至剧痛，停止刺激后疼痛仍持续相当时间，提示丘脑综合征。 ??4.发作方式及伴随症 ①间歇性跛行，提示下肢动脉供血不足；②间歇性跛行伴有静止痛，提示血管损害严重的血栓性脉管炎等。③剧烈的静止痛，不伴有间歇性跛行，提示非血管病变。④小腿剧痛，夜间突然发作，肌肉按摩及活动后缓解，提示肌肉痉挛性疼痛。 ?（二）体格检查 ????1.突然发生肢体剧痛，伴感觉异常、肢体皮肤苍白，提示动脉栓塞。 ????2.早期为间歇性跛行伴远侧动脉搏动减弱或消失，后期出现静息痛伴皮温减低，肢体远端坏疽和溃疡，提示动脉硬化性闭塞症。 ????3.疼痛呈持续性，部位固定，按压加剧，伴关节肿胀、功能障碍，提示骨、关节病变。 ????4.肢体外伤、静脉曲张、局部化脓感染或静脉注射高渗葡萄糖或其他刺激性药物后，出现肢体疼痛，触诊患肢有一条索状物并伴显著压痛，不同程度水肿，提示良性血栓性浅静脉炎。如血栓性静脉炎具有迅速移行的性质，称为游走性静脉炎，可能提示有潜在癌（如胰腺癌、胃癌或肺癌）。 （三）实验室检查及其他检查 ????1.血常规 对某些感染或血液系统疾病，如血友病、血小板减少性紫癜等出血性疾病所致肢痛提供帮助。 ????2.脑脊液检查 对脊神经根炎、格林-巴利综合征等诊断的建立有重要价值。3.影像学检查 ????（l）根据病情选择颈椎、胸椎或骶椎X线或CT等检查为骨疾病所致肢痛的重要诊断方法。 ????（2） USG：对患肢的动脉或静脉进行超声检查，寻找肢痛的血管性病因。 ?三、急诊处理 ????（一）一般治疗 1.?避免冷、热、潮湿或其他刺激，以减少某些肢痛的急性发作。 2.止痛和镇静剂 可用于肢痛严重者，但慎用易成瘾的药物。 ?3.抗生素 如肢痛的病因为感染性疾病或并发感染，应选用抗生素治疗。 （二）周围血管病性肢痛的治疗 ????1.动脉栓塞 ①争取尽早（不超过72h)溶栓治疗，常用尿激酶，可经静脉滴注、栓塞动脉近端穿刺注射或经动脉利用输液泵持续给药。②抗凝治疗：开始3-5天宜全身肝素化，以后口服抗凝药物维持治疗。③扩血管药物应用。④取栓术：根据病情可采取切开动脉取栓或用Fogarty球囊导管取栓。 ????2.深部静脉血栓形成 ①溶栓治疗，病程在72h内者效果显著；②抗凝治疗；③祛聚疗法：祛聚药物有右旋糖配、阿司匹林、双嘧达莫和丹参等；④取栓术：可用Fogarty球囊导管取栓。 ?3.动脉硬化性闭塞症 ①药物治疗：可用阿司匹林、双嘧达莫、前列腺素及妥拉苏林等，以解除血液高凝状态，促进侧支循环形成。②手术治疗：经皮腔内血管成形术（PTA）等。 4.血栓闭塞性脉管炎 ①药物治疗：前列腺素E1(PGE1)、α受体阻滞剂和β受体兴奋剂、硫酸镁溶液以及右旋糖酐等，以达到扩张血管和抑制血小板聚集的作用。②高压氧疗法：可增加肢体的血氧弥散，改善组织的缺氧状态。③手术治疗：通过手术重建动脉血流通道，增加肢体血供。 （三）神经系统病变、骨及关节病等所致的肢痛的治疗。 应针对不同疾病进行病因治疗。 * * *