小儿休克的初步诊治.ppt

小儿休克的初步诊治 首都医科大学附属北京儿童医院 樊 寻 梅 内 容 休克定义的核心与氧运输 与休克相关的心血管功能 体格检查注意事项 休克分类 休克的初步治疗 休克定义的核心 休克（Shock)系因循环功能不全或衰竭导致组织灌 注不良，脑及全身重要器官缺氧。 氧、葡萄糖运送至组织不足 注意：血压未列入定义 休克的主要矛盾是氧运输不足 休克复苏的新观念：以纠正组织缺氧和氧债为目标 心 输 出 量 心输出量（CO） 每搏量×心率 前负荷 后负荷 心肌收缩力 （容量负荷）（压力负荷） 用舒张末压表示 常以血压表示 动脉氧含量（CaO2) Hgb (g/dl)×SaO2×1.39 (mlO2/g Hgb) ＋ PaO2 (mmHg)×0.0031 (mlO2/mmHg/dl) 1岁小儿动脉氧含量 Hgb = 12gm/dl SaO2 = 100% PaO2 = 100mmHg 12 gm/dl x 1.00 x 1.39 ml O2/ gm Hgb = 16 mLO2/dL + （98.2%） 100 mmHg x 0.003 mLO2/mmHg/dL = 0.3 mLO2/dL (1.2%) CaO2 = 16.3 mLO2/dL 氧 利 用 氧消耗（VO2）组织消耗的氧量 如发热、烧伤、全身炎症反应时，机体呈高代谢 状态，VO2增加 又如 呼吸作功增加时VO2增加 氧摄取率（O2ex）组织摄取氧的能力 如微血管分流、微循环障碍、线粒体功能障碍都可能使组织不能摄取氧，此时O2ex降低 线粒体功能障碍致使组织不能摄取氧，称细胞病变性组织缺氧(cytopathic tissue hypoxia) 休 克 复 苏 的 新 观 念(1) 以纠正组织缺氧和氧债为目标 要增加氧运输；降低氧消耗；增加氧摄取率 判断复苏的标准： 以血流动力学稳定为基础 纠正 氧代谢紊乱、预防MODS为目的 休 克 复 苏 的 新 观 念(2) 真正反应缺氧应在组织水平，必须结合具体脏器的血 流改变与VO2/DO2 考虑 SvO2 65% 或 ScvO2 70% + 血乳酸升高 提示全身组织缺氧 血乳酸2mmol/L 提示低灌注和休克 心血管参数之间的关系 心率最大代偿 心率过快的不良后果 舒张缩短期 回心血量减少 心肌收缩力下降 冠状动脉灌注减少 心血管参数之间的关系 Frank-Starling 曲线 前负荷储备 心肌收缩力储备 心输出量储备 心血管参数之间的关系 休克体格检查注意事项 一般状况 心血管直接体征心率脉搏血压 终末器官灌注脑皮肤肾 心血管系统 心率: 脉搏: 中心、末梢同时检查 血压： 年龄 收缩压 mmHg (第5百分位) 0~1月 60 1月~1岁 70 1岁~10岁 70+(2×年龄) 10岁 90 中央和远端脉搏的触摸 终末器官灌注: 脑 脑: 瞳孔及意识水平A — Awake（神智清醒）V — Responsive to voice（对声音有反应）P — Responsive to pain （对疼痛有反应）U —Unresponsive（无反应） 终末器官灌注：皮肤 皮肤颜色：粉红苍白紫绀皮肤发花 末梢温度 毛细血管再充盈时间 毛细血管再充盈时间 正常毛细血管再充盈时间:温暖环境下＜2秒 检查部位应高于心脏水平 终末器官灌注：肾 尿量 正常1~2ml/（kg.h） 膀胱原来所存尿量不计在内 反映 肾小球滤过率 肾血流量 重要脏器灌注 一 般 评 估 程 序 望 观察意识状态、辨认父母的能力、皮肤色泽、肌张力、呼吸频率和呼吸