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儿童健康检查表 姓名 性别 年龄 出生年月 既往病史 1.先天性心脏病 （　）2.癫痫（　）3.高热惊厥 （　） 4.哮喘 （　）5.其他（　　　） 过敏史 儿童家长确认签名 体格检查 体重 kg 评价 身长（高） cm 评价 皮肤 眼 左 视力 左 耳 左 口腔 牙齿数 右 右 右 龋齿数 头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部 心肺 肝脾 外生殖器 其他 辅助检查 　　血常规 肝功能 微量元素 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）