美沙拉嗪等68种西药最高临时零售价格表文档.docVIP

附表1： 美沙拉嗪等68种西药最高临时零售价格表 金额单位：元 序号 省医保编号 药品名称 剂型 规格 单位 最高临时零售价 备 注 1 764 美沙拉嗪 缓释颗粒剂 500mg*10袋 盒 70.7 ? 2 532 丁咯地尔 注射剂 250ml:0.1g 袋 40.2 ? 3 648 多索茶碱 注射剂 100ml:0.3g 袋 67.5 ? 4 729 苦参素 片剂 0.1g*12片*2板 盒 13.4 ? 5 705 托烷司琼 注射剂 100ml:5mg 瓶 146.8 ? 6 30 头孢西丁 注射剂 2g 支 82.5 ? 7 407 白消安 注射液 60mg*10ml 支 1850 ? 8 386 草分枝杆菌F.U.36 注射剂 1.72ug 支 55.2 ? 9 582 依达拉奉 注射液 30mg:20ml 支 147.3 ? 10 44 头孢地嗪 注射剂 1.5g,溶媒结晶 瓶 136.1 ? 11 258 艾司洛尔 注射剂 0.1g:1ml 支 95.9 ? 12 258 艾司洛尔 注射剂 0.2g:2ml 支 163 ? 13 685 泮托拉唑 注射剂 40mg 盒 168 ? ? 685 泮托拉唑 肠溶片 40mg*7片 盒 110 ? 14 1077 聚甲酚磺醛 溶液剂 36%,25ml 盒 96.4 ? ? 1077 聚甲酚磺醛 阴道栓剂 90mg*6枚 盒 47.2 ? 15 841 复方利血平氨苯蝶啶 片剂 20片 盒 18.7 ? 16 927 羟乙基淀粉200/0.5 注射剂 500ml*6%,复合软塑袋 袋 120 ? ? 927 羟乙基淀粉200/0.5 注射剂 500ml*6%,玻璃瓶 瓶 116 ? 17 895 坦洛新 缓释片 0.2mg*6片 盒 49.6 ? 序号 省医保编号 药品名称 剂型 规格 单位 最高临时零售价 备 注 18 400 小牛脾提取物 注射剂 5mg*2ml多肽*380ug核糖 支 43.6 ? 19 501 西替利嗪 分散片 10mg*12片 盒 25.3 ? 20 740 肝水解肽 注射剂 20mg:2ml 支 15.8 ? 21 1072 乙酰吉他霉素 颗粒剂 1g:10万单位*14袋 盒 19.9 ? 22 ★(823) 复方依那普利 片剂 14片(每片含马酸依那普利10mg与氢噻嗪25mg)*14片 盒 51 ? 23 135 伐昔洛韦 片剂 0.3g*7片 盒 103.5 ? ? 135 伐昔洛韦 片剂 0.3g*10片 盒 145.9 ? 24 495 氯雷他定 颗粒剂 5mg*6袋 盒 18 ? 25 308 地塞米松磷酸钠 注射剂 2mg，冻干粉 瓶 3.3 ? ? 308 地塞米松磷酸钠 注射剂 5mg，冻干粉 瓶 3.5 ? 26 139 司他夫定 胶囊 20mg*60粒 盒 708 ? 27 25 头孢丙稀 片剂 250mg*6片 盒 58.5 ? 28 138 去羟肌苷 分散片 100mg*60片 瓶 306 ? 29 972 转化糖 注射液 250ml*果糖6.25g与葡萄糖6.25g 袋 54.9 ? 30 387 胸腺肽 肠溶片 20mg*10片 盒 102.1 ? 31 17 替卡西林克拉维酸钾 注射剂 1.6g 瓶 41.7 ? ? 17 替卡西林克拉维酸钾 注射剂 3.2g 瓶 70.9 ? 32 914 低分子量肝素 注射剂 0.4ml*4250IuaXa(预注针筒) 支 35 ? ? 917 低分子量肝素 注射剂 2500AXaIU*0.5ml 支 25.3 ? ? 917 低分子量肝素 注射剂 5000AXaIU*0.5ml 支 48.6 ? ? 917 低分子量肝素 注射剂 4100AXaIU*0.4ml(预灌针) 支 35.6 ? ? 917 低分子量肝素 注射剂 6150AXaIU*0.6ml(预灌针) 支 43.6 ? 33 402 匹多莫德 片剂 0.4g*6片 盒 75 ? ? 402 匹多莫德 片剂 0.4g*6片*5板 盒 360 ? 序号 省医保编号 药品名称 剂型 规格 单位 最高临时零售价 备 注 34 567 甘油果糖 注射液 500ml 塑瓶 122 ? ? 567 甘油果糖 注射液 250ml 塑瓶 64.2 ? 35 29 头孢替安 注射剂 0.5g,冻干粉针 瓶 76 ? ? 29 头孢替安 注射剂 1g,冻干粉针 瓶 129.2 ? 36 384 重组人干扰素a-2b 泡腾胶囊 80万IU*2粒 盒 49 ? ? 384 重组人干扰素a-2b 泡腾胶囊 80万IU*4粒 盒 89 ? 37 768 乌司他丁 注射剂 5万IU,冻干粉针 支 95.2 ? ? 768 乌司他丁 注