温州医学院外科学第四十一章 肝疾病讲课稿.docVIP

第四十一章 肝疾病 解剖生理概要 1 肝的解剖 1.1 宏观解剖 肝是人体内最大的实质性脏器，重约1200～1500g，左右径约25cm。前后径约15cm，上下径约6cm。 肝大部位于右上腹部、隐匿在右侧膈下和季肋深面，其左外叶横过腹中线而达左上腹。呈一不规则的楔形，右侧钝厚，左侧扁窄。膈面呈凸形，大部分与膈肌相贴附；脏面较扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲，以及右肾和肾上腺相毗邻。膈面与脏面交界处成锐缘，右肝下缘齐右肋缘；左肝下缘可在剑突下扪到，但一般在腹中线处不超过剑突与脐联线的中点。肝的膈面和前面分别有左、右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带，使其与膈肌及前腹壁固定。 在肝的脏面还有肝胃韧带和肝十二指肠韧带，后者包含有门静脉、肝动脉、胆总管、淋巴管、淋巴结和神经，又称肝蒂。门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出向左、右侧的支干，再进入肝实质内，此处称第一肝门。在肝实质内，由于门静脉、肝动脉和肝胆管的管道分布大体上相一致，且共同被包裹在Glisson纤维鞘内，因此可以由门静脉的分布来代表，称为门静脉系统。另一个管道系统称为肝静脉系统，是肝血液的流出管道，其分布与门静脉系统不相一致。三条主要的肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处称第二肝门。 通过对肝内血管、胆管的分布规律的研究，发现肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分区的自然界线，称为肝裂。以起自胆囊窝中部、向后上方抵于下腔静脉左壁的这一稍斜的正中裂为界，将肝分为左、右两半。左、右半肝又以叶间裂为界，分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶；左外叶和右后叶又以段间裂为界分成上、下二段、尾状叶也分成左、右二段。 此外，临床上还常用以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础的Couinaud分段法，将肝分为8段：相当于尾状叶为Ⅰ段，左外叶为Ⅱ、Ⅲ段，左内叶为Ⅳ段，右前叶为Ⅴ、Ⅷ段，右后叶为Ⅵ、Ⅶ段。 1.2 微观解剖 肝的显微结构表现为肝小叶，小叶中央是中央静脉，围绕该静脉为放射状排列的单层肝细胞索，肝细胞索之间为肝窦(窦状隙)；肝窦的壁上附有Kupffer细胞，它有吞噬能力，属于单核-吞噬细胞系统。在几个肝小叶之间是结缔组织组成的汇管区，其中有肝动脉和门静脉的小分支和胆管。肝窦实际上是肝的毛细血管网，它一端与肝动脉和门静脉的小分支相通，另一端和中央静脉连接。胆管又分为胆小管和毛细胆管，后者位于肝细胞之间。 在电子显微镜下，肝细胞至多角形。在肝窦一面的肝细胞膜上具有很多微绒毛，伸向肝细胞膜与肝窦壁之间存在的狄氏（Disse）间隙内，主要起着与肝窦内血液之间进行物质交换的作用。在相邻的两个肝细胞接触面之间的管状间隙即是毛细胆管，其壁即由肝细胞膜构成；肝细胞将胆汁直接排泄到毛细胆管内。肝细胞核和细胞膜之间的细胞浆内含有许多亚微结构，如线粒体、内浆网、溶酶体以及高尔基（Golgi）器等，这些结构都有很复杂的生理作用。 1.3 肝的血供 肝的血液供应25％～30％来自肝动脉，70％～75％来自门静脉。但由于肝动脉压力大、其血液的含氧量高．所以它供给肝所需氧量的40％～60％。门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝营养。肝的总血流量约占心排出量的1/4，正常可达到1500m1/min。 2 肝的生理 肝担负着重要而复杂的生理功能，现已明确并有临床意义的有： 2.1 分泌胆汁 每日持续不断地分泌胆汁约600～1000ml，经胆管流人十二指肠，帮助脂肪消化以及脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。胆汁排入肠道。参与肝肠循环。 2.2 代谢功能 食物消化后由肠道吸收的营养物质经门静脉系统进入肝。肝能将碳水化物、蛋白质和脂肪转化为糖原，储存于肝内。当血糖减少时，又将糖原分解为葡萄糖，释入血液。 在蛋白质代谢过程中，肝主要起合成、脱氨和转氨三个作用。蛋白质经消化液分解为氨基酸而被吸收，肝又利用氨基酸再重新合成人体所需要的各种重要的蛋白质，如清蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原等。如果肝损害严重，就可出现低蛋白血症和凝血功能障碍。体内代谢产生的氨是对人体有毒的物质．肝能将大部分的氨合成尿素，经肾排出。 肝细胞受损时，脱氨作用减退，血氨因此增高。肝细胞内有多种转氨酶，能将一种氨基酸转化为另一种氨基酸，以增加人体对不同食物的适应性。肝细胞受损而伴有细胞膜的变化时，转氨酶被释出于血液中．血转氨酶就升高。 在脂肪代谢中，肝能维持体内各种脂质(包括磷脂和胆固醇)的恒定性，使之保持一定浓度和比例。 肝也参与多种维生素代谢。肝内胡萝卜素酶能将胡萝卜素转化为维生素A，并加以储存。肝还储存维生素B族、维生素C、D、E和维生素K。 在激素代谢方面，肝对雌激素、垂体后叶分泌的抗利尿激素具有灭能作用；肾上腺皮质酮和醛固酮的中间代谢大部在肝内进行。肝硬化时对激素的灭能作用减退