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建设工程规划竣工核实申请表 项目名称 建设地点 建设单位（公章） 测量单位（公章） 委托代理人 联系电话 建设项目选址 意见书文号 建设用地 规划许可证号 建设用地 批准书文号 建设工程 规划许可证号 施工单位（公章） 设计单位（公章） 用地四至范围 东 西 南 北 四至建筑退距 竣工情况 总 体 指 标 总用地面积(m 2) 实际用地面积(m 2) 总建筑面积(m 2) 计容建筑面积(m 2) 容积率 建筑占地面积(m 2) 建筑密度% 绿地面积(m 2) 绿地率% 商业建筑面积(m 2) 占计容建筑面积比例% 住宅建筑底层架空面积(m 2) 占住宅建筑占地面积(m 2) 停车面积(m 2) 机动车 地面(m 2) 非机动车 地面(m 2) 地下(m 2) 地下(m 2) 分 项 指 标 建筑物名称 建筑面积(m 2) 建筑占地面积(m 2) 建筑层数(m 2) 建筑物高度(m 2) 使用功能 公共配套设施 幼托(m 2) 居委会(m 2) 文化站（室）(m 2) 活动中心(m 2) 卫生站(m 2) 厕所(m 2) 市政配套设施（配电房、电信设备房、水池、泵房、污水处理设施、煤气调压站等设施情况） 管线配套工 程实施情况 有关情况说明（含对存在问题的整改意见）： 备注 1、上表由建设单位、施工单位及设计单位据实填写，如数据不实而引发的责任由建设、施工单位按职责负责。 2、本表用于各类新建、扩建和改建建筑物、构筑物、道路、管线和其他工程设施竣工规划审核工作。 3、建设工程有特殊情况，或栏目不够填写，可以另址填写，随表一同报批 以上内容由建设单位填写 项目总编号 项目关联编号 XX市城乡规划局印制