兰州大学急诊医学第十二节 出血倾向.pptVIP

第十二节 出血倾向 ?一、概述 ????出血倾向(hemorrhagic tendency)是指身体各部位皮肤、粘膜及/或脏器自发性、广泛性出血或轻微创伤后出血不易自行停止的现象，为出血性疾病的常见表现。 ?出血倾向的发生有以下三个因素： ????1.血管壁异常 血管壁由先天性缺陷或受损伤不能正常地收缩发挥止血作用，如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、严重感染、药物中毒及代谢障碍等。 ????2.血小板异常 血小板数量或功能异常失去了局部的止血作用。如多种原因造成的血小板减少、再生障碍性贫血、特发性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血（DIC）；也有血小板数量增加，但功能异常，如原发性血小板增多症等。 ????3.凝血功能障碍 凝血因子缺乏或功能不足，引起凝血障碍，如遗传性疾病血友病；继发性者如严重肝病、尿毒症，循环血液中过量的抗凝药、DIC所致的继发性纤溶亢进。 二、鉴别诊断 （一）病史 ????1.发病年龄和性别 自幼发病，提示遗传性疾病，血友病甲和乙只有男性发病。 ????2.其它疾病与既往史 有无血液病、严重肝肾疾病、重症感染及产科疾病（前置胎盘、死胎滞留）；有无拔牙或创伤后出血不止的既往史。 3.家族史 遗传性出血性疾病患者家系或近亲中有类似病人。 ? 4.出血的部位、范围与类型 皮肤粘膜出血点或瘀点(2mm)、紫癜(3-5mm)或瘀斑(5mm)，压迫止血有效，多提示血管和血小板因素；深部出血、压迫止血无效，多提示凝血功能障碍。 5.其他相关情况 用药史、放射线或化学品的接触史等。 （二）体格检查 ????四肢对称性紫癜伴关节痛、血尿，常提示过敏性紫癜；紫癜伴广泛性出血如鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便等，提示血小板减少性紫瘫。休克、产科意外或创伤时，出血广泛而严重，提示DIC。紫癜伴黄疸多提示重症肝病。自幼即有轻伤后出血不止，有关节肿痛或畸形，则提示血友病。淋巴结、肝脾肿大，可能提示白血病。 ?（三）实验室检查及其他检查 ????1.简易过筛试验 包括：①束臂试验：血管和血小板因素所致出血可阳性；②血小板计数：各种原因的血小板减少性紫癜均减低；③出血时间(BT)：血小板减少和血小板功能缺陷疾病以及血管性血友病均延长；④凝血时间(CT)和激活的部分凝血活酶时间（APTT）：内源性凝血系统因子缺乏、循环血中有抗凝物质时均可延长；⑤凝血酶原时间(PT)：外源性凝血系统因子缺乏、循环血中有抗凝物质均有延长。 ????2.纤维蛋白降解产物(FDP)测定和鱼精蛋白副凝(3P)试验 若FDP20mg/L和3P试验阳性，表明有纤维蛋白溶解亢进，提示DIC存在。 ????3.血、尿、粪便常规检查。 ????4.淋巴结活检、骨髓穿刺 可确定血液病诊断。 ????5.影像学检查 胸部X线、CT及腹部USG检查有助于原发病的诊断。 ?三、急诊处理 ????对以出血倾向为主诉的病人，急诊医师首先根据临床资料推断是否属于出血性疾病范畴；大致区分是血管性、血小板异常，抑或为凝血障碍或其他疾病；进一步判定数量异常或质量缺陷；通过既往史和家系调查，初步明确先天遗传性或是后天获得疾病，然后决定治疗原则和方法。 ?（一）止血治疗 ????1.补充血小板及／或相关凝血因子 在紧急情况下常用新鲜血浆，或新鲜冷冻血浆。此外，可根据病情给予血小板悬液、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。 ????2.止血药物包括以下几方面：①收缩血管，增加毛细血管致密度药物，如安络血、垂体后叶素、维生素C及糖皮质激素；②合成凝血因子所需药物，如维生素K1、K3、K4等；③抗纤溶药物，如EACA,止血芳酸；④促进凝血因子释放药物，如1-去氨基-8-D-精氨酸血管加压素(DDAVP)等；⑤局部止血药物，如在出血的局部应用凝血酶、巴曲酶。 ????（二）其他治疗 ????视病情进行血浆置换、脾切除等手术治疗。 * * * * *