佛光大学学生团体保险拒保切结书.docVIP

个人收集整理 勿做商业用途 PAGE2 / NUMPAGES2 封 面 作者：ZHANGJIAN 仅供个人学习，勿做商业用途 佛光大學學生團體保險拒保切結書 茲因學生保障需要，本校學生團體平安保險除教育部補助每位學生每學年新臺幣壹佰元外，每位學生需每學期尚需自費繳交部份保險費用，保障內容有身故理賠、殘障、住院及手術理賠等權益. 學生 就讀 學系（所）學號 ，版权文档，请勿用做商业用途 不同意繳交費用，自願放棄參加學生團體保險及任何法律及理賠之權利，因恐口說無憑，特立此切結書為憑. 此 致 佛光大學 立切結書人 ： （請簽名並蓋章或手印） 拒保期間 ： 學年度第 學期至 學年度第 學期 身分證統一編號 ： 出生日期 ： 民國 年 月 日 聯絡電話 ： 住家電話： 行動電話： 永