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修订后的《湖南省病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量》评定标准解析 湖南师范大学附属湘东医院质控科 修订的主要内容及要把握的重点 一、修订仍保留了病例分型和病例医疗缺陷分度标准及分级评价方法； 二、对其内容及医患沟通记录、部分检查、治疗申请、报告单、表格式病历及附录进行了修改； 三、病案管理部分增加了对电子病历管理的要求； 四、修改的重要内容： （一）病历的规范性（包括管理和分级医生责任制）及其完整性 1、入院记录 1）一般情况：加联系电话、电子邮件及入院方式 2）既往史：药物食物过敏史 3）辅助检查结果：记录病历书写时，可获得的与诊断有关的资料。外院资料应记明检查机构、项目、结果、时间 4）入院诊断：主次排列分明、科学、规范 5）再次或多次入院记录 *非同一疾病住院，应写入院记录 6）24小时内入出院记录 *出院医嘱：途中、出院后医嘱及注意事项 7）24小时内入院死亡记录 *入院时间、死亡时间详细 诊疗经过：*向亲属告之情况 8）表格式病历（共9项+2记录单） 神经内科入院记录 眼科入院记录 精神科入院记录 新生儿科入院记录 肿瘤化疗入院记录 新生儿科出院记录 肿瘤放射治疗入院记录 医院血液净化记录单 儿童脑性瘫痪康复入院记录 医院血液净化治疗记录单 脊柱外科入院记录 *取消《