危重病人的风险评估及护理安全详解.pptx

危重病人的风险评估及护理安全 朝 阳 医 院 ICU 孙静 危重病人的定义 生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命 护理风险 护理风险 是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。 护理风险的概念 没有危机感是最大的危机 没有危机感，其实就有了危机；有了危机感，才能没有危机；在危机感中生存，反而避免了危机。 护理风险与护理安全的关系 护理 安全 护理 风险 风险意识 护理风险识别的概念 对潜在的和客观存在的 各种护理风险进行系统地 连续识别和归类，并分析 产生护理风险事故原因的 过程。 危重病人风险识别类型 危重病人存在或潜在的风险 意外的发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤 病情变化 危重患者转运 院内感染 护理并发症 用药安全 病情观察不到位、护理记录不客观 医疗设备与环境管理不善 服务态度与沟通不良 危重患者的风险评估量表 APACHEⅡ 导管评估 疼痛评估 压疮估量表 Branden 生活能力评分 ALD 镇静评分 Ramsay 静脉炎J:\静 脉炎分级 标准.doc分级 危重患者风 险评估 跌倒、坠床 风险 危重患者病情评估 体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上 脉搏＜60次/min 或＞140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等 出现点头样呼吸或叹息样呼吸 成人＞30次/min或＜12次/min 血压持续＞160/90mmHg 以上 或血压持续＜90/60mmHg 以下 或血压时高时低 快速评估——生命体征 快速评估——SpO2第5生命体征 原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：95-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。 病情评估——气道 人工气囊管理 病情评估——呼吸评估 呼 吸 病情评估——循环 心率、血压、皮温、尿量 中心静脉压（cvp)、有创血压(Art 泵入血管活性药物时，注意药物浓度、 计量、并注意有无周围静脉炎的发生 循环系统评估 周围循环评估 毛细血管再充盈（﹥2-3s） 末梢温度（指端发冷） 末梢颜色（苍白、青紫） 提示周围 循环差 神经系统评估 意识、瞳孔 格拉斯哥昏迷评分法 病情评估——全身评估 表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势与体位 呕吐物与排泄物 睡眠 重要检验指标的评估 1、血清电解质 2、血气分析 3、血常规 4、肝肾功能 5、血糖 6、心电图 转运的风险评估 坠床的危险 着凉 中国重症患者转运指南（2010） 危重患者院内转运安全护理 设备与药物准备 转运前权衡与意外评估 转运前协调与沟通 转运前病人准备及人员选择 转运的实施与监测 交接与记录 转运病人管道护理原则：确保通畅、妥善固定、标记在位 护理 管道 转运前 转运中 转运后 如发生滑脱 胃管和胃肠造瘘 除特殊者需持续胃肠减压外，用纯净水20-30ml封管后夹闭 夹闭 夹闭或开放 确保病人无误吸 气管插管和套管 准备氧气袋或氧气瓶和简易呼吸器 接氧气袋或氧气瓶吸氧，简易呼吸器备用，必要时简易呼吸机加压通气 接氧气气管导管内给氧或接呼吸机辅助通气 打开气道，简易呼吸器加压给氧，确保病人呼吸 深静脉管道 肝素盐水封管后夹闭，特殊情况维持静脉通道 夹闭或保持静脉通畅 保持静脉通畅 立即压迫局部止血 动脉管道 去除监护仪连接，也可肝素封管后夹闭 打开或夹闭 打开或夹闭 立即压迫局部止血 胸腔闭式引流管 两个卵圆钳交叉夹闭 打开 两个卵圆钳交叉夹闭后打开 立即封堵伤口，防止气体进入伤口 导尿管 夹闭 夹闭 夹闭后打开 检查有无尿道损伤 应急措施 呼吸停止 心跳停止 畅通呼吸道 立即抢救 通知医师 通知病房 做好抢救 准备 血压下降 或测不出 血管活性药 液体扩容