动脉穿刺的课程教学.pptxVIP

动脉穿刺置管与血压测定 丁正年 前 言NIBP iBP成本条件病人安全动脉穿刺置管连续监测循环血压创伤费用并发症滥用-过度监测适应证禁忌症侧支循环血流不足 。穿刺部位感染。近期相同部位穿刺不满75天。 禁忌症是相对的，有时需要与病人生命安全比较利弊，甚至侧支循环不足的病人被迫穿刺。当然更换穿刺部位，避免并发症也是十分重要的。 动脉穿刺关键在于第一次，一旦第一次失败，同一部位再次穿刺失败率显著增加。任何人任何时候，一定要以平常心和类似初学者的认真精神穿刺动脉，才能保持较高的一次成功率。直接穿刺法穿透法液体管芯法导丝引导法专用导丝进入夹层动脉穿刺辅助办法动脉搏动无力，升压药。袖带阻断循环2分钟，重新开放阻断后穿刺？小儿光源透过手臂。超声引导。动脉穿刺辅助办法反复穿刺动脉痉挛、搏动微弱、管腔狭窄，向周围组织中注入1%利多卡因或0.3mg/ml罂粟碱盐水2ml，可缓解痉挛。血液粘滞度高及高凝患者，其回血速度慢，进针速度宜慢，过急则可能错过动脉。桡动脉优先非优势手（左侧多），尽可能减少发生并发症时的不利后果。降主动脉瘤－－累及左锁骨下动脉？阻断左侧桡动脉－右侧桡动脉－下肢动脉，狭窄？Allen’s test 5-7s, 12s？SpO2波形桡动脉顺行穿刺法 近端桡动脉穿刺失败堵塞桡动脉切开？改变穿刺方向，利用尺动脉的侧枝循环，测定桡动脉远端的压力，此时收缩压可能会偏低。 足背动脉足背动脉--拇趾及第二趾组织缺血。阻断足背动脉和胫后动脉，足拇趾交通枝不充分（血压及搏脉波）。 数千例足背动脉穿刺，OK。3～12%人缺乏足背动脉。收缩压和脉压较肱动脉和桡动脉高，平均动脉压相差不大。其它动脉 肱动脉、腋动脉、股动脉在婴幼儿或新生儿机会较多。这些部位，(肝素)连续冲洗装置，否则易于形成血栓，造成远端血管堵塞、坏死。注意避免反复穿刺，减少动脉内膜损伤及其堵塞的机会。主动脉弓手术，右侧锁骨下动脉置管和股静脉转流（停循环时维持脑灌注）。同时测定左、右侧桡动脉压，右侧桡动脉压反映脑的灌注情况，左侧桡动脉压反映全身情况，要小心区别对待。套管针粗细20G（ID约0.7mm，OD1.0mm），成人穿刺。小儿动脉偏细，可以先用22G的穿刺针，新生儿可以选用24G的细针。动脉穿刺针/动脉内径粗细影响其后血管痉挛和血栓形成，穿刺针进入动脉管腔的长度也是一个非常重要的因素，不宜超过3.0 cm。过粗，穿刺产生的损伤重；过细，则穿刺针偏软，易于屈曲、打折。套管针尖端套管离尖端的距离不能超过1/8英寸（约3mm）。套管与金属针芯之间的空隙是否得当，不能过松、过紧。套管针材质聚四氟乙烯（Teflon）为好聚丙烯管稍差聚四氟乙烯有助于减少血管腔闭塞。冲洗系统 动脉留置的套管针不冲洗则会形成血块阻塞，可以使用持续加压冲洗系统，也可以使用注射器间歇手工冲洗。冲洗液葡萄糖肝素水VS生理盐水肝素水，后者能显著延长动脉套管的留置时间。葡萄糖液冲洗可能产生动脉阻塞，造成不良后果。有作者报告，因为误用葡萄糖液冲洗，经动脉采血测定血糖，造成假性血糖升高。生理盐水冲洗液中通常加入一定量的肝素，以防止血液凝固。冲洗液肝素浓度 生理盐水中加入2-5U/ml的普通肝素。随机双盲比较：生理盐水 VS 1U/ml肝素生理盐水冲洗压力为300mmHg二组间因为动脉信号衰减需要冲洗的次数相同穿刺处动脉发生阻塞的机会相似。冲洗液肝素浓度2U/ml VS 3U/ml肝素生理盐水，结果相似。作者：生理盐水连续冲洗和使用上述浓度的肝素相比，结果没有差异。相反，使用肝素水还会诱发血小板减少、过敏（发热、皮疹、搔痒、鼻炎）等。有作者报告：5U/ml 的肝素能显著延长动脉套管的留置时间，但使用肝素帽不能有效防止血栓的形成日本学者报告，常用浓度的肝素冲洗动脉不会引起血小板减少。冲洗压力 气囊压力: 约300mmHg，小儿150mmhg左右。小儿从桡动脉--椎动脉根：平均需要6.6ml(3-12)盐水，开放快速冲洗阈持续冲洗动脉管路可输送达0.8-4.7ml/s的液体，过度冲洗有发生栓塞的（将气泡或血栓送向椎动脉）危险。Weiss M等报告了16例婴幼儿桡动脉穿刺置管（24G），冲洗压力分别为100mmHg、200mmHg和300 mmHg，冲洗2秒时间，或使用电子注射泵分别注入0.5、1.0、1.5和2.0 ml冲洗液，结果在所有的观察对象锁骨下动脉均可见返流。 有9例注射量1.5–2.0 ml或冲洗压力为200–300 mmHg的患儿，颈总动脉内可见返流，提示动脉冲洗压力（或量）过大可能会引起中枢神经系统栓塞。100例成人心脏手术，桡动脉留置套管采样10ml，原处还注(约2-3 ml/s)，颈动脉或主动脉弓超声波检查未发现气泡。桡动脉穿刺置管成人，300mmHg压力冲洗10秒，或手工1ml/s推注冲洗液10