广西桂林医学院内科学课件 6气胸.pptVIP

气 胸桂林医学院附属医院呼吸内科  气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸（pneumothorax）。气胸可分成自发性、外伤性和医源性三类。 [临床类型] 一、闭合性（单纯性）气胸  胸膜破裂口较小，随肺萎陷而关闭，空气不再继续进入胸膜腔。 二、交通性（开放性）气胸  破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开启。吸气与呼气时，空气自由进出胸膜腔。 三、张力性（高压性）气胸  破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压变小，呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭。每次呼吸运动均有空气进入胸膜腔而不能排出，致使胸膜腔内空气越积越多，胸膜腔内压持续升高，使肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏血液回流。 [临床表现]  气胸症状的轻重与有无肺基础疾病及功能状态、气胸发生的速度、胸膜腔内积气量及其压力大小三个因素有关。 [诊断和鉴别诊断]  根据临床症状、体征及X线表现，气胸的诊断通常并不困难。X线显示气胸征象是确诊依据。 自发性气胸尤其是老年人，原有心、肺慢性疾病基础者，临床表现酷似其他心、肺急症，必须认真鉴别。 一、支气管哮喘和阻塞性肺气肿  当哮喘及肺气肿患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁，一般支气管舒张药、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸的可能。X线检查有助于鉴别。 二、急性心肌梗塞  病人亦有急起胸痛、胸闷，甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压、动脉粥样硬化、冠心病史。体征、心电图和X线胸透有助于诊断。 三、肺栓塞  有胸痛、呼吸困难及紫绀等，临床酷似自发性气胸，但患者往往有咯血及低热，并常有下肢或盆腔栓塞性静脉炎、骨折、严重心脏病、心房颤动等病史，或发生于长期卧床的老年患者。 一、保守治疗主要适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收。如患者年龄偏大并有肺基础疾病如肺气肿，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困难等症状严重，即使气胸量较小，原则上亦不主张采取保守治疗。 三、化学性胸膜固定术 主要适用于拒绝手术的下列患者： ◆持续性或复发性气胸 ◆双侧气胸 ◆合并肺大疱 ◆肺功能不全，不能耐受手术者。 常用的硬化剂有多西环素、滑石粉等。 （一）脓气胸 由金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌、结核杆菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪样肺炎可并发脓气胸。病情多危重，常有支气管胸膜瘘形成。脓液中可查到病原菌。除积极使用抗生素（全身与局部）外，必要时尚应根据具体情况考虑手术。 二、排气疗法 （一）胸腔穿刺抽气 适用于小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸患者。抽气可加速肺复张，迅速缓解症状。通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气1次。张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔内正压以避免发生粗针头刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。 （二）胸腔闭式引流 适用于不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者。无论其气胸容量多少，均应尽量早行胸腔闭式引流。插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋或腋前线第4~5肋间。 对肺压缩严重、时间较长的患者，插管后应夹住引流管分次引流，避免胸腔内压力骤降产生肺复张后肺水肿。如未见气泡溢出1~2天，气急症状消失。可夹管24~48小时，复查胸片，肺全部复张后可以拨除导管。 四、手术治疗 经内科治疗无效的气胸可为手术适应证，主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者，胸膜增厚致肺膨胀不全或影像有多发性肺大疱者。 （一）胸腔镜 直视下粘连带烙断术促使破口关闭；对肺大疱或破裂口喷涂纤维蛋白胶或医用ZT胶；或用Nd-YAG激光或二氧化碳激光烧灼＜20mm的肺大疱。 （二）开胸手术 如无禁忌，亦可考虑开胸修补破口，肺大疱结扎。 五、并发症及其处理 * * [病因和发病机制]  胸腔内出现气体仅在三种情况下发生： ▲肺泡与胸腔之间产生破口，气体将从肺泡 进入胸腔直到压力差消失或破口闭合； ▲胸壁创伤产生与胸腔的交通，也出现同样 的结果； ▲胸腔内有产气的微生物。 原发性自发性气胸多见于瘦高体型的男性青壮年，常规X线检查肺部无显著病变，但可见胸膜下大疱，多在肺尖部，此种胸膜下大疱的原因尚不清楚，与吸烟、身高和小气道炎症可能有关。 继发性自发性气胸多见于有基础肺部病变者，由于病变引起细支气管不完全阻塞，形