工伤事故调查表.docVIP

有限公司 工伤事故调查表 姓名 出生年月 性别 □男 □女 身份证号 所属部门 科室 职位/岗位 入职日期 员工正常工作 事故时从事工作 事故时间 年 月 日 时 分 事故地点 就诊时间 年 月 日 时 分 目击者 伤情:请在相关项目前打“√” □烧伤 □切伤 □烫 □刺破 □擦伤 □挫伤 □磨擦伤 □挤压伤 □骨折 □撕裂伤 □电击 □职业病 □其它: 治疗方法： □厂内急救 □ 请假 1-3天 □外送治疗 □ 请假 4-12天 □请假10天以上 天 □截肢 □永久伤残 □死亡 □其它: 受伤部位: □眼 □头 □颈部 □背部 □胸部 □腹部 □手臂 □手腕 □手 □手指 □腿 □脚 □脚趾 □肠 □其它: 提供的治疗: (缝合,吃药或其它) 事故发生时的工作任务: □操作机器: (机器名称) □操作手工工具 □处理材料 □维修和维护(机器) □维修和维护(建筑) □其它(请描述) 请说明直接导致员工受伤的设备或物体: 事故报告： 事故经过?(前因后果的阐述) 有无使用相关工具： □ 无 □有 （使用何种工具） 有无使用个人劳动保护措施： □ 无 □有 （佩戴哪些劳保用品） 员工从事这种活动的频率如何? □每天 □每周 □每月 □每月不到一次 □以前 □从来没有 这种活动上正常工作的一部分吗? □是□不是 员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序? □有□没有 工人是否按照标准程序进行? □是 □否 如果没有,请描述如何违反标准程序进行 危害分析: 下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素.请在相关项目前打“√” □机器或工具的缺陷. □没有检查机器导致未能发现危险的存在. □没有正确的使用机器或工具.