循环6-8冠心病.docVIP

内科-循环：6.动脉粥样硬化发病的流行病学、危险因素、发病机制和防治措施。(12新增) 重要性：三星（12年加入以来没有单独考过，应该重视。仔细看看书吧） 7.心绞痛的分型、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和防治(包括介入性治疗及外科治疗原则)。重点为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛及非ST段抬高心肌梗死。(12新增) 重要性：三星 一、稳定性心绞痛 冠脉病变：主要是稳定的粥样硬化斑块致冠状动脉固定性严重狭窄 （一）发作性胸痛的特点 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 （二）辅助检查 1.心电图（诊断心绞痛最常用的检查方法） 发作间期特征性表现：ST段压低（≥0.1mV），伴或不伴T波倒置 两种捕捉发作间期的方法：①心电图负荷试验（运动负荷+药物负荷）~诱发心肌缺血致心绞痛；②心电图连续动态监测（Holter）~等待与发作间期偶遇。前者临床应用受限。 2.冠脉血管造影（诊断冠心病最准确的检查方法） （三）防治 1.发作时的治疗 （1）休息 （2）硝酸酯制剂舌下含化（硝酸甘油、硝酸异山梨酯） 2.缓解期的治疗 （1）调整生活方式 （2）改善缺血、减轻症状~β受体拮抗剂、硝酸酯制剂、钙通道阻滞剂等等 （3）预防心梗、改善预后~阿司匹林、氯吡格雷、β受体拮抗剂、他汀类、ACEI或ARB类 （4）介入~PCI （5）手术~CABG冠状动脉旁路移植术 二、不稳定型心绞痛UA及非ST段抬高心肌梗死NSTEMI （一）冠脉病变：不稳定的粥样硬化斑块继发病理改变，其中NSTEMI常因心肌严重的持续性缺血导致心肌坏死，病理上出现灶性或心内膜下心肌坏死 （二）临床表现较稳定性心绞痛恶化 （三）变异性心绞痛为UA的特殊类型，其特点： 1.冠状动脉痉挛所致 2.常在安静时发作，与劳累和精神紧张无关，与心肌氧耗量增加无关 3.多次使用硝酸甘油可能缓解胸痛（钙通道阻滞剂效果最好） 4.部分导联短暂ST段抬高 真题链接 13061、急性非ST段抬高心肌梗死治疗时不宜采用溶栓治疗的主要原因是 A.冠脉内主要是白血栓 B.冠脉阻塞不完全 C.冠脉痉挛是发病的主要因素 D.病情危急程度较轻 答案：A 10170、稳定型心绞痛的发病机制有 A.冠状动脉内斑块形成 B.冠状动脉内血栓形成 C.冠状动脉痉挛 D.冠状循环小动脉病变 答案：ACD 解析：(官方)当冠状动脉供血与心肌需求之间发生不平衡，供血不能满足需求时，即可发生心绞痛。冠状动脉硬化、冠状动脉内粥样硬化斑块形成，导致管腔狭窄；冠状动脉痉挛、冠状循环的小动脉病变等都能造成冠脉供血减少。故选项A、C、D均为稳定型心绞痛的发生机制。而冠状动脉内血栓形成是临床不稳定型心绞痛发生的主要机制。 8.急性心肌梗死的病因、发病机制、病理、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、并发症和治疗(包括介入性治疗原则)。 重要性：四星（该考了！） 心肌严重缺血持续多久时间即可发生心肌梗死？ 20~30分钟（1~2小时后绝大部分心肌呈凝固性坏死） 心梗的临床表现 1.疼痛 2.全身症状：发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快（坏死物质被吸收所致） 3.胃肠道症状 4.心律失常（起病1~2天）：室早多见。 心肌梗死早期的主要死因 ~室颤 急性心梗24小时内出现的、需积极处理的室早类型（易引发室颤）：①频发室早（＞5次/分）；②多源性室早；③成对或连续的出现的室早；④R on T 5.低血压和休克 6.心衰 急性心肌梗死可出现的心音的体征 1.心尖区第一心音减弱； 2.第四心音（心房性）可现； 3.第三心音奔马律（心室性）偶有 4.心包摩擦音起病2~3天可有（心梗后综合症） 5.心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音（二尖瓣脱垂） 急性心梗心电图特征性改变： ①宽而深大的病理性Q波。②ST段拱背向上抬高。③T波倒置 急性心梗心电图定位： 1.前间壁:V1~V3 2.前臂：V3~v5 3.前侧壁：V5、V6、aVL 4.高侧壁：Ⅰ、aVL 5.广泛前臂：V1~V5 6.下壁：Ⅱ、 Ⅲ、aVF 前壁心肌梗死易发生~心律失常；下壁心肌梗死易发生 ~房室传导阻滞 心梗后最早升高的心肌酶学指标：肌红蛋白（2小时内升高） 心梗后肌酸激酶同工酶（CK-MB）的变化情况：4小时内升高，16~24小时达到高峰，3~4天恢复正常。 （特异性最高，能反映梗死范围，高峰时间提前可判断溶栓治疗有效） 急性冠脉综合征患者，判断有无心肌梗死的首选实验室检查：肌钙蛋白I或T