循环3心律失常.docVIP

内科-循环：3.心律失常的分类及发病机制。期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动、房室传导阻滞及预激综合征的病因、临床表现、诊断(包括心电图诊断)和治疗(包括电复律、射频消融及人工起搏器的临床应用)。 重要性：五星（每年都会涉及，即使不单独考，也会在其他题中渗透） 心脏传导系统接受迷走与交感神经支配。迷走神经兴奋性增加抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期，减慢房室结的传导并延长其不应期。交感神经的作用与迷走神经相反。所以抗心律失常药除有针对特定离子通道的，还有针对迷走和交感神经的。 抗快速性心律失常药物 Ⅰ类~钠通道阻滞药 Ⅰa类 适度阻滞钠通道，显著延长ERP(动作电位时程)：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺。 Ⅰb类 轻度阻滞钠通道，（不减慢Vmax，缩短ERP），降低自律性：利多卡因、苯妥英钠、美西律； Ⅰc类 明显阻滞钠通道，减慢传导性，轻微延长ERP：普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼 Ⅱ类，β受体阻滞药：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。 Ⅲ类，延长动作电位时程药，抑制多种钾电流：胺碘酮、索他洛尔。 Ⅳ类，钙通道阻滞药：维拉帕米和地尔硫卓 Ⅰa、Ⅰc类的使用需要诸多考虑，对于本科生的考试，一般不会成为答案项 Ⅰb类主要用于室性心律失常，其中强心苷中毒引起的室性心律失常首选苯妥英钠 Ⅱ类β受体阻滞药主要用于室上性心律失常 Ⅲ类胺碘酮是个广谱抗心律失常药，常为正确答案项 Ⅳ类钙通道阻滞药主要用于室上性心律失常，其中阵发性室上性心动过速首选维拉帕米 房扑的特点及治疗： （一）ECG特点： 1.规律锯齿状扑动波（F波），扑动波之间等电线消失； 2.心房率250-300； 3.心室率规则或不规则； 4.心房率300时，心室率150（2:1传导） （二）治疗： 1.最好方法：直流电复律 ； 2.对无效或已应用大量洋地黄者采用食道起搏 ； 3.降低心室率； 4.复律：合并冠心病、充血性心衰——首选胺碘酮【禁用Ia（奎尼丁）、Ic（普罗帕酮）】 5.射频治疗：根治方法，适用于症状明显者或有动力学障碍者 房颤的特点及治疗： （一）临床特点： 1.心室率150，可诱发心绞痛、心衰； 2.心排量可减少25%； 3.可并发体循环栓塞； 4.三大体征：A第一心音强弱不定、B心室率极不规则、C脉搏短绌 （二）ECG特点：1.P波消失，f波出现，350~600；2.心室率极不规则，100~160 （二）治疗： 1.首诊房颤[首次确诊] ①减慢心室率（目标60~80，轻微活动100），B、C或洋地黄（心衰、低血压禁用B与维拉帕米，选用电复律；预激合并房颤，禁用洋地黄，选用电复律）； ②转复窦律，24~48小时内自行转复 or esle：药物：IA（奎尼丁、普鲁卡因胺），IC（普罗帕酮），Ⅲ（胺碘酮）※，电复律 2.慢性[分为 阵发性+持续性+永久性] ①阵发性可自行终止，急性发作处理同首诊房颤；②一般治疗流程：抗凝治疗（华法林）3周→转复窦律→抗凝治疗3~4周；③永久房颤药物治疗首选：地高辛 室速的特点及治疗 （一）ECG特点： 1.≥3个室早连续出现； 2.心室率100~250，可不规则； 3.房室分离； 4.心室夺获或室性融合波 （二）治疗： 1.去除病因、诱因； 2.无动力学障碍首选利多卡因，有动力学障碍首选电复律； 3.介入和射频 室扑的特点： （一）ECG特点： 1.正旋波图形，波幅大而规则 2.频率150~300（通常200） 3.有时与室速难以鉴别 室颤的特点： ECG：波形、波幅、频率均极不规则； 临床：意识丧失，呼吸停止，血压为0； 急救：心肺复苏，除颤。 生理性传导障碍： 干扰脱节、房室分离 房室传导阻滞二度Ⅰ型ECG特点： PR进行性延长；包含受阻P波在内的RR＜正常PP2倍； 常见的房室传导比例3：2或5：4 房室传导阻滞二度Ⅱ型ECG： ①PR间期恒定，部分P波后无QRS波； ②最常见的房室传导比例：3：1或4：1； ③QRS可畸形 房室传导阻滞三度特点： ECG：房室分离； 临表：心绞痛，晕厥，心衰（+大炮音） 房室传导阻滞的治疗：针对二度Ⅱ型和三度 1.心率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，给予起搏治疗 2.阿托品适用于阻滞位于房室结者 3.异丙肾上腺素适用于任何部位的房室传导阻滞。 预激（WPW）综合征 [kent束] ECG：PR0.12s，QRS0.12s,delta波，ST-T波与QRS方向相反； 诊断：临床心电生理检查(最有价值) 治疗： 1.无症状不管； 2.正向房室折返性心动过速：刺激迷走神经→注射腺苷、维拉帕米或普罗帕酮，禁用洋地黄！ 3.伴房扑房颤、晕厥、低血压：立即行电复律/普鲁卡因胺或普罗帕酮； 4.必要时行射频消融或外科手术治疗 真题链接 13060、女性，