牡丹江医学院诊断学课件第三篇 病历书写.pptVIP

(2)手术经过：①术时患者体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度，解剖层次及止血方式。②探查情况及主要病变部位、大小、与邻近脏器或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。③手术的理由、方式及步骤应包括离断、切除病变组织或脏器的名称及范围；修补、重建组织与脏器的名称；吻合口大小及缝合方法；缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位；吸引物的性质及数量。手术方式及步骤必要时可绘图说明。④术毕敷料及器械的清点情况。⑤送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。⑥术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。⑦术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。 (十五)手术后病程记录 1．手术后病程记录应另立专页，并在横行适中位置标明“术后记录”。 2．第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后及时书写。 3．记录内容应包括：手术时间、麻醉方式、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物、术后处理措施、术后应特别注意观察的事项等。 4．术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定要求记录。 5．伤口愈合情况及拆线日期等应在术后病程记录中反映。 第二节 门诊病历 (一)门诊初诊、复诊病历书写要求 1．门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位，药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写完整；·每次就诊均应填写就诊日期(年、月、日)和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间(年、月、日、时、分)，时刻按24h计。 2．使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上一次门诊记录下空白处盖“X X年X X月X X日X X医院X X科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。 3．儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。 4．患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查日期。 5．急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。 1．书写上级医师查房记录时，应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。 2．下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免写“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。记录内容应包括对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划。 3．主治医师首次查房的记录至少应于患者入院48h内完成；主治医师常规查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定；对疑难、危重抢救病例必须有科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师的及时查房的记录。 4．上级医师的查房记录必须由查房医师审阅并签名。 (七)交(接)班记录 1．交(接)班记录系指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24h内完成。 2．交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”或“接班记录”字样。 3．交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情、诊断治疗经过、手术患者的手术方式和术中发现，计划进行而尚未实施的诊疗操作、特殊检查和手术，患者目前的病情和存在问题，今后的诊疗意见，解决方法和其他注意事项。 4．接班记录应在复习病历及有关资料的基础上，再重点询问和体格检查，力求简明扼要，避免过多重复，着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。 5．对人院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24h内书写较详细的病程记录。 (八)会诊申请和会诊记录 1．会诊记录系指患者在住院期间需要他科(院)医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，申请会诊记录内容包括简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病、申请会诊的理由和目的。会诊单的书写应简明扼要。紧急会诊应在申请单右上角“急”字处画圈， 2．会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签，院外会诊需经科主任或主任医师审签。 3．会诊记录内容应包括会诊日期及时间、会诊医师对病史及体征的补充、对病情的分析、诊断和进一步检查治疗的意见，会诊医师签名。 4．单科或单人的会诊记录由会诊医师将会诊意见直接书写在会诊单上。 5．多科或多人的会诊记录由经治医师负责整理，详细书写于病程记录上，不另立专页，但要在横线适中位