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安徽医科大学护理学基础课件 体温的观察及护理.ppt

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生命体征的评估及护理 体温的观察及护理 课时目标: 掌握相关名词:生命体征、发热、稽留热、驰张热、间歇热 掌握体温的正常值及发热程度的判断 熟悉常见热型、发热的过程及临床表现 掌握高热患者的护理措施 掌握测量体温的方法及注意事项 掌握体温计的清洁、消毒和检查方法 注意事项: 1、测量体温前后 , 应清点体温计数量 , 并检查有无破损 2、精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不合作者,禁用口腔测温,在测温时,护士应守护在旁并用手扶托,以防体温计失落或折断。 3、腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死病人禁用直肠测温, 坐浴或灌肠后,应间隔30分钟后,方可测直肠温度。 4、避免影响体温测量的各种因素,如运动、冷热敷等;发现体温与病情不相符时,应查明原因并在病人床旁监督测量 , 必要时作肛温和口温对照,予以复查。 5、病人如不慎咬碎体温计而吞下汞时 , 应立即清除口腔内玻璃碎屑 , 以免损伤唇、舌、口腔及食管和胃肠道粘膜 , 随后口服蛋清或牛奶 , 使蛋白与汞结合 , 延缓汞的吸收。病情允许者可进食纤维丰富的食物 ( 如韭菜 ), 促进汞的排泄。 6、传染病病人应用专用体温计 , 并单独进行清洁、消毒 , 以防交叉感染。 7、新入院患者每天测量4次,连续3天若正常改为每天2次;手术患者前天8pm测量体温,术后每天4次,连续3天若正常改为每天2次。 * * 生命体征(vital signs):指体温、脉搏、呼吸和血压的总称。 体温:指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度,是身体内产热与散热平衡的结果。 体核温度 体壳温度 正常体温及其生理性变化 体温的形成 热的产生与散失:辐射、传导对流、蒸发 体温的调节 正常体温及生理变化 正常体温及生理变化 正常体温及生理变化 正常体温 口腔:37.0℃; 直肠37.5℃ ;腋窝36.7℃ 正常情况下,个体的体温比平均温度增减0.3-0.6℃ °F=℃×9/5+32 ℃=(°F-32)×5/9 生理变化 (1)昼夜因素;(2)年龄;(3)性别; (4)肌肉活动;(5)药物 正常体温及生理变化 体温评估 体温过高 1.定义:又称发热,指由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的测定点上移而引起的调节性体温升高。 2.原因: 感染性发热:病毒、细菌、真菌、立克次体、支原体 非感染性发热:无菌性坏死性物质的吸收热、中枢性发热等 异常体温的评估及护理 临床分度: 低热: 37.3-38.0℃ 中等热: 38.1-39.0℃ 高热: 39.1-41.0℃ 超高热:41.0℃以上 机体最高耐受热:40.6-41.4 ℃ 体温过高的评估及护理 临床过程: 体温上升期:特点: 表现:皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、疲乏不适,有时伴寒战。 骤升:体温在数小时内升至高峰 渐升:体温在数小时内逐渐上升,数日内达高峰 高热持续期:特点: 表现:热性面容;心率增快;头痛、头晕甚至惊厥、谵妄、昏迷;食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘;口干、尿少 体温过高的评估及护理 体温下降期:特点 表现:大量出汗、偶然有脱水现象(血压下降、脉搏细速) 骤降:数小时内恢复正常,注意观察并适时采取措施 渐降:数天内降至正常,如伤寒、风湿热 伴随症状:寒战;淋巴结肿大;肝、脾肿大;关节肿痛;出血现象;单纯疱疹;意识障碍皮疹等 体温过高的评估及护理 热型:各个点体温在体温单上绘制成曲线的形状 稽留热:持续高于正常,24小时波动不超过1℃,多见于肺炎、伤寒、儿童肺结核等 弛张热:持续高于正常,24小时波动在1℃以上,多见于败血症、风湿热等 间歇热:24小时内体温波动很大,多见于疟疾、成人肺结核等 不规则热:发热无规律,持续时间不定,多见于流行性感冒、癌性发热等 体温过高的评估及护理 护理 收集患者资料 降温措施: 低于39℃:通风、调整盖被、限制活动 高于39℃:采取物理降温或化学降温法 密切观察病情变化:生命体征观察;伴随症状;原因及诱因;观察降温效果;记录液体出入量 体温过高的评估及护理 补充营养和水分:注意营养与水分的摄入,每日约3000ml,少食多餐,必要时静脉补液 促进患者的清洁和舒适:休息;保持皮肤清洁,及时更换衣被;加强口腔护理;高热要防止压疮 安全护理 心理护理 体温过高的评估及护理 体温过低 定义:由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围。低于35℃称体温不升 原因: 散热多;产热少;中枢受损 环境温度过低;新生儿;全身衰竭;中枢性;休克、极度衰竭、重度营养不良用退热药以后 临床分期: 轻度:32-35 ℃ 中度:30-32℃ 重度:30℃,瞳孔散大,对光反射消失

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